Постановление Главы Администрации Калужской области от 25.05.1994 № 146
Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 25 мая 1994 г. г. Калуга N 146 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (В редакции Постановления Администрации Калужской области от 14.09.94 г. N 255; Постановлений Главы Администрации Калужской области от 13.06.95 г. N 192; Постановления Администрации Калужской области от 17.08.95 г. N 274; Постановления Главы Администрации Калужской области от 20.10.95 г. N 365) В целях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" и постановления СоветаМинистров-Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить правила обязательного медицинского страхованиянаселения Калужской области. 2. Утвердить перечень лечебно-профилактических учрежденийКалужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системеобязательного медицинского страхования и имеющих лицензии, в т.ч.временные на 1994 год. 2.1. Внести в перечень лечебно-профилактических учрежденийКалужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системеобязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в т.ч.временные на 1994 г. железнодорожную больницу им. К.Э.Циолковского,ЦМСЧ N 8 г. Обнинска. (Дополнен - Постановление АдминистрацииКалужской области от 14.09.94 г. N 255) 2.2. Внести в перечень лечебно-профилактических учрежденийКалужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системеобязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в томчисле временные на 1994 год, узловую больницу ст. ФаянсоваяМосковской железной дороги. (Дополнен - Постановление ГлавыАдминистрации Калужской области от 27.03.95 г. N 99) 2.3. Внести в перечень лечебно-профилактических учрежденийобласти, обеспечивающих медицинскую помощь в системе ОМС и имеющихлицензии, в том числе временные, МСЧ N 3, ЦМСЧ N 8, МСЧ N 2 п.Товарково. (Дополнен - Постановление Главы Администрации Калужскойобласти от 13.06.95 г. N 192) 2.4. Внести в перечень лечебно-профилактических учрежденийКалужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системеобязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в томчисле - временную, ЦМСЧ-66 г. Протвино. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Калужской области от 17.08.95 г. N 274) 2.5. Внести в перечень лечебно-профилактических учрежденийКалужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системеобязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в томчисле и временную, Медицинский радиологический научный центрРоссийской академии медицинских наук. (Дополнен - ПостановлениеГлавы Администрации Калужской области от 20.10.95 г. N 365) 3. Утвердить положение об областной согласительной комиссии погосударственному регулированию тарифов на медицинские услуги в рамкахобязательного медицинского страхования. 4. Утвердить порядок определения среднедушевых нормативовфинансирования программы обязательного медицинского страхованиянаселения Калужской области. 5. Утвердить порядок использования страховыми медицинскимиорганизациями финансовых резервов и фондов. 6. Утвердить положение об исполнительной дирекции Калужскогообластного фонда обязательного медицинского страхования. 7. Утвердить положение о порядке, условиях и требованиях коказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования. 8. Утвердить положение о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования. Глава администрации области А.В.Дерягин Приложение к постановлению администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданКалужской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" и типовыхправил обязательного медицинского страхования, утвержденныхисполнительным директором Федерального фонда обязательногомедицинского страхования. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования гражданКалужской области регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" населению Калужскойобласти гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему обязательного медицинского страхования в объеме и наусловиях действующей на территории области программы обязательногомедицинского страхования. Областная программа обязательногомедицинского страхования предусматривает виды и условия оказаниямедицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемыхуслуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь врамках программы, а также требований к медицинской помощи, предельныетарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин,страхователь, страховая медицинская организация, медицинскоеучреждение. Реализацию государственной политики в областиобязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный иКалужский областной фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Калужскойобласти страхователем неработающего населения является местнаяадминистрация города (района), страхователями работающего населенияявляются предприятия, учреждения, организации, иные хозяйствующиесубъекты, независимо от форм собственности (в дальнейшем -предприятия). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовойдеятельностью, вносят взносы по обязательному медицинскому страхованиюсамостоятельно. 1.6. Страховыми медицинскими организациями (далее -страховщиками), осуществляющими медицинское страхование населения,могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельнымихозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательствомРоссийской Федерации формами собственности, обладающие необходимым дляосуществления медицинского страхования уставным фондом, действующие нанекоммерческой основе в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КАЛУЖСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Калужский областной фонд обязательного медицинскогострахования (далее - Фонд) является самостоятельным государственнымнекоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым дляаккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовойстабильности, всеобщности государственной системы обязательногомедицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на егопроведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Калужской области,обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов вФонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, штрафы и пени впорядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и страховых взносов за работающих должнаобеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых длявыполнения территориальной программы обязательного медицинскогострахования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счетФонда и текущие счета его филиалов определяется инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование, Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан, Правилами медицинского страхования граждан Калужской области. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Калужской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации регулируются договором обязательного медицинскогострахования. Форма договоров обязательного медицинского страхованияутверждается органом исполнительной власти на основании типовыхдоговоров, утверждаемых Правительством Российской Федерации. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3.Договор страхования предусматривает ответственностьстраховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаемявляется обращение застрахованного в медицинское учреждение с цельюполучения медицинской помощи, предусмотренной территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанная конкретному больному втечение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также прирасторжении договора страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договорстрахования не менее, чем за 1 месяц до предполагаемого срокарасторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КАЛУЖСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинскиеорганизации на основании договоров о финансировании обязательногомедицинского страхования. Финансирование обязательного медицинскогострахования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,утвержденным администрацией Калужской области, на основе Временногопорядка финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования заключается на основе Типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящимПравилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинскойорганизации. Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на другихтерриториях и имеющих лицензии на право заниматься обязательныммедицинским страхованием, заключают с Фондом договоры о финансированииобязательного медицинского страхования на общих основаниях. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации взаключении договора о финансировании обязательного медицинскогострахования при наличии у последней заключенных договоров страхованияи договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию областной программы обязательногомедицинского страхования в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи в рамках областнойпрограммы обязательного медицинского страхования она обращается в Фондза субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,повышенная заболеваемость и др.) Фонд или его филиалы возмещаютстраховщикам недостающие средства. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или использования ее не по назначению, страховая медицинскаяорганизация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованновыплаченной части субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований областных Правил обязательногомедицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощизастрахованным Фонд в соответствии с договором о финансированииобязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения территории, в том числефилиалы страховых медицинских организаций, находящихся на другихтерриториях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве исоставе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинскихуслуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательногомедицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных имик медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела иформировании и расходовании резервов и фондов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховщиков по обязательномумедицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондомобязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральнойслужбой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью,Министерством финансов Российской Федерации и Государственнымкомитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Принепоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховыхвзносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры,предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и Территориальный фонды обязательного медицинскогострахования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает обэтом страховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскуюорганизацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-хмесяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организацияоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетсобственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочнорасторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающимстраховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскуюпомощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, дозаключения им нового договора страхования. При оспариваниизаинтересованными сторонами признания случая оказания медицинскойпомощи экстренным или неотложным окончательное решение выноситуправление здравоохранения администрации Калужской области. За каждый день просрочки выделения Фондом страховщику средств наобязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств(из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированныхнормативов) Фонд платит страховой медицинской организации отнедополученной ей суммы из расчета 0,5% за каждый день просрочки. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях используют на оплату медицинских услуг,формирование резервов, на оплату расходов по ведению делаобязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплатытруда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинских услуг застрахованным страховая медицинская организацияобразует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях,установленных Фондом обязательного медицинского страхования,необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг изапасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств,полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощив объеме областной программы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов: 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящеймедицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченныхна оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерваоплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действиядоговоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованномуконтингенту в объеме и на условиях Территориальной программыобязательного медицинского страхования. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию- это средства, формируемые страховой медицинской организацией дляпокрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингентупри нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление областной программыобязательного медицинского страхования при улучшении доступности икачества медицинских услуг и повышению эффективности использованияфинансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются Фондом. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и вслучае превышения доходов над расходами, это превышение направляетсяна пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва,резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и наусловиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховоймедицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела посравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС,имеющими на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученныхна цели обязательного медицинского страхования, другими доходами,связанными с проведением обязательного медицинского страхования, вт.ч. от инвестирования резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход используется на пополнение резервов и формирование доходастраховщика в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населениюза счет средств обязательного медицинского страхования определяетсясовместно управлением здравоохранения и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (Приложение N 2 кнастоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является переченьоказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскомустрахованию в отношении застрахованных ею граждан, которые всоответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощиимеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных областнойпрограммой обязательного медицинского страхования и оказанныхзастрахованным в пределах Калужской области медицинскими учреждениями,с которыми у страховой медицинской организацией нет договоров (в связис неотложным состоянием и др.) производится по счетам, предъявляемымтой страховой медицинской организации, которая застраховала пациента,или филиалу фонда. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинскойорганизацией, медицинское учреждение обязано за счет средств,полученных от страховщика (филиала) обеспечить пациенту требуемуюпомощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услугина которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждениемпроизводятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Указанное положение определяет виды и способы оплатымедицинских услуг на территории Калужской области, разрабатывается иутверждается фондом и управлением здравоохранения администрацииКалужской области по согласованию с профсоюзной медицинскойорганизацией, ассоциацией медицинских работников, ассоциациейстраховых организаций. Порядок согласования и индексации тарифов намедицинские услуги устанавливается согласительной комиссией, в составкоторой в равном количестве включаются представители фонда, управленияздравоохранения, страховых медицинских организаций, ассоциациейврачей. Состав комиссии избирается сроком на 2 года с возможностьюпродления полномочий до 6 лет. Работу согласительной комиссиивозглавляет заместитель Главы администрации по социальным вопросам.Порядок работы согласительной комиссии определяется методическимирекомендациями по организации оплаты медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования. Состав согласительной комиссииутверждается Главой администрации по представлению правления. 5.10. При обращении за медицинской помощью по обязательномумедицинскому страхованию вне территории Калужской области, где пациентзастрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются всоответствии с "Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан". 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинскоеучреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф всоответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии сПорядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом управлениемздравоохранения по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией,ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню за каждыйдень просрочки в размере, определенном в договоре. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования последняя извещает медицинскоеучреждение и уведомляет о признании полисов по данному договорустрахования недействительным. Медицинское учреждение обязано оказыватьнезастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования граждан. В Калужской областидействует страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования единого образца. Использование других полисов недопускается. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срокего действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указываетзастраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаныподтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него выданный емуранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинскойорганизации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или в страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении постоянного местапроживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города,сельского района) и получить другой по новому месту постоянногожительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменном видес указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинскаяорганизация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса,выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, очем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в течение 3 месяцев с момента получения страховогомедицинского полиса в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийили у независимых врачей общей (семейной) практики, групповойпрактики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных территориальной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством, договоромобязательного медицинского страхования, настоящими правилами. 6.7. Застрахованному предоставляется право выбора лечебногоучреждения в пределах перечня ЛПУ, заключивших договора обязательногомедицинского страхования с данной страховой организацией. Условияпредоставления медицинских услуг определены базовой программойобязательного медицинского страхования и Порядком оказания медицинскойпомощи жителям Калужской области в системе обязательного медицинскогострахования. 6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи вустановленном судом порядке и размерах. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Калужской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР о финансировании обязательного медицинского страхованияг. _________________ "___"____________19 г._________________________________________________________________ (наименование Территориального фонда)в лице __________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНДи _______________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующей на основании Лицензии N ______ от __________________,выданной ________________________________________________________в лице _________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуем____ в дальнейшемСтраховщик, в соответствии и Правилами обязательного медицинскогострахования граждан ____________________________________________, (наименование субъекта Федерации)утвержденными ____________________________________________________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)(далее - "Правилами"), заключили договор и нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные денежные средства в соответствиис их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан перечислятьСтраховщику денежные средства в соответствии с утвержденнымидифференцированными подушевыми нормативами ________ числа каждогомесяца. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователейкоторых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий____________________. При несвоевременном внесении страхователем (период)страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последнийсообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного дляданного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фондперечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии сдифференцированными подушевыми нормативами за счет собственныхрезервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срокаСтраховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет своих средств по обязательному медицинскомустрахованию. Авансовый платеж составляет ______% стоимости медицинских услуг,оплаченных Страховщиком за предыдущий ____________________ (период)и перечисляется Страховщику _____________ каждого месяца. 3. Фонд _____________________________________ пересматривает (ежеквартально, ежемесячно)дифференцированные подушевые нормативы финансированияобязательного медицинского страхования и в течение ___ днейдоводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования Фондпредоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику___________ процент недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинскиеуслуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, или коэффициентыиндексации тарифов не позднее ______ дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, потерритории, где действует страховщик, в течение десяти дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам невыше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательногомедицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляровв течение ____ дней с момента официального обращения. 8. Фонд предоставляет Страховщику информацию о поступлениисредств на счета Фонда для оплаты услуг по обязательному медицинскомустрахованию. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхованияграждан и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверкипроводятся __________________________. (период) 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств наосновании утвержденных Фондом единых нормативов: запасной резерв в размере _____% полученных средств, но не более__________ запаса средств на оплату медицинской помощи; (дней) резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере____% полученных средств, но не более ________ запаса; (дней) средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере ____% полученных средств; фонд оплаты труда в размере ____% средств на ведение дела. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ____ежеквартально ________________. 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованныхконтингентах, использовании средств обязательного медицинскогострахования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам всрок ____________________________________. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее ___________ после его окончания. (срок) II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договораФонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченныхсредств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты Требуемой суммысредств. 20. За несвоевременное предоставление Страховщику информациидокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 6, 8),Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ____________ минимальныхзатрат за каждый день просрочки по каждому документу. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений СтраховщикомТребований Правил обязательного медицинского страхования граждан________________________________________ в части оплаты (наименование субъекта Федерации)медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхованияФонд взыскивает с него штраф в размере _____________. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования не по назначению страховщик уплачиваетФонду штраф в размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданнойсубвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственныхсредств, штраф в размере ___% объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное предоставление Фонду информации,предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик оплачиваетФонду пеню в размере 0,5 минимальных зарплат текущего месяца за каждыйдень просрочки соответствующего документа. 25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные суммы из собственных средств. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 26. Срок действия договора с __.__.19 г. по 31.12.9 г. 27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за___________ месяц ____________ до конца срока. 28. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: по согласию сторон, совершенному в письменной форме; по решению судебных органов. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 30. В соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан в случае выявления нарушенийрасходования средств обязательного медицинского страхованияСтраховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование иодновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию наобязательное медицинское страхование, о временном приостановлениидействия последней. 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ФОНД: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВЩИК: ФОНД:М.П. ___________________ М.П. __________________"___"____________19___г. "___"___________19___г. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Калужской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованиюг. ________________ "___"_____________ 19 г. Страховая медицинская организация __________________________________________________________________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основаниилицензии N _____ от "___"____________19 г., выданной ____________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице __________________________________________________________ (должность)________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинскоеучреждение _____________________________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основаниилицензии N _______ от "___"____________ 19 г., выданной_________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице __________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании ______________________________________,с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себяобязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь всоответствии с Территориальной программой обязательногомедицинского страхования и разрешенными ему видами деятельностигражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическуюпомощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика.Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме,указанном в направлении. II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2 . Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическуюпомощь в соответствии с установленными для данного учрежденияТребованиями ____________________________________________________ (медико-экономические стандарты, стандарты__________________, утвержденными _______________________________оснащенности и др.) (наименование органа управления_________________________________________________________________здравоохранением субъекта Федерации). 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическуюпомощь, виды и объемы которой устанавливаются согласованным сторонамиперечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь всоответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных обесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахнастоящего Договора. 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическуюпомощь согласованного вида, объема, и/или стандарта Учреждениеобязано за счет средств, полученных от Страховщика (филиала),обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинскомучреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощиустановленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленноизвещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов2., 3. настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрениюперевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактическойпомощи в другое медицинское учреждение или пригласитьсоответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактическойпомощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срокизвещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов поданному договору недействительными. Страховщик обязан оплатитьмедицинскую помощь лицам, лечение которых начато в периоддействия договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информациюпо утвержденным в установленном порядке формам отчетности. III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 10. Численность застрахованных составляет __________________человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменитьуказанную численность не более, чем на ____ процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщикнемедленно извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения озастрахованных. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованнымв порядке, установленном Правилами обязательного медицинскогострахования граждан ____________________________________________, (наименование субъекта Федерации)и в соответствии с Положение о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются _____________ путем оплаты (период)Страховщиком счетов Учреждения в течение _________ дней. 15. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетнымкварталом, стороны производят окончательный расчет по оплатеоказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства расчетов документы. 16. Страховщик _____ числа __________ перечисляет Учреждению (период)аванс в размере ______ процентов от расчетной _____________ суммы (период)оплаты. V. КОНТРОЛЬ 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемойУчреждением лечебно-профилактической помощи требованиямнастоящего договора на основании Порядка оценки качествамедицинской помощи, утвержденного органом управленияздравоохранением субъекта Федерации. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, не реже __________________. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы, подписываемым представителямиСтраховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _____________ дневный срок вправе обратиться в органы управленияздравоохранения для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением данного Договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг,предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачиваетУчреждению пеню в размере ___________ процентов просроченнойсуммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождаетСтраховщика от выполнения основного платежа. 22. Учреждение несет ответственность в соответствии сПоложением о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованныммедицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденныхАктами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф вразмере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинскихуслуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано нарассмотрение в третейский суд. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядкеот Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному повине работника Учреждения. 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющихкоммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанныесведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторонаобязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этимубытки. VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами всвязи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны вписьменной форме. 27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг другао всех изменениях своих адресов и реквизитов. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 28. Условия настоящего Договора могут быть изменены пописьменному соглашению сторон. 29. Договор может быть прекращен по истечению срока действияили досрочно. Договор может быть прекращен досрочно: по согласию сторон, совершенному в письменной форме; по решению судебных органов. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания егосторонами и действует до 31.12.19 г. 33. Действие Договора продлевается на следующий календарныйгод, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ___ днейдо его окончания. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится уСтраховщика, другой - у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 36. Страховщик ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 37. Учреждение _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения.Страховщик: Учреждение:М.П. ___________________ М.П. ____________________"___"____________19___г. "___"_____________19___г. УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПЕРЕЧЕНЬ лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензии, в т.ч. временные, на 1994 год Медицинские учреждения, включенные в систему обязательногомедицинского страхования оказывают медицинскую помощь в соответствии сПрограммой обязательного медицинского страхования населению Калужскойобласти, утвержденной постановлением Главы администрации Калужскойобласти от 25.11.93 N 282 п.2. Учреждения здравоохранения, не входящие в систему Министерстваздравоохранения (медицинские учреждения системы МинистерстваВнутренних Дел, Министерства Путей Сообщения, Федеральная СлужбаКонтрразведки), а также учреждения здравоохранения федеральногоуровня, подведомственные Министерству здравоохранения РоссийскойФедерации (ЦМСЧ N 8 и ее подразделения), могут быть включены вперечень при условии передачи финансирования в установленном порядке сфедерального на областной уровень в соответствии с п.1.4.3постановления Главы администрации N 282, п.16 Временного порядкафинансового взаимодействия от 17 - 19 августа 1993 года, утвержденногоФедеральным фондом и согласованного с Министерством финансов иМинистерством здравоохранения Российской Федерации. Учреждения категории А: 1. Областная больница 2. Областная детская больница 3. Областная детская стоматологическая поликлиника 4. Областной онкологический диспансер 5. Областная стоматологическая поликлиника 6. Областной кожно-венерологический диспансер (в части лечения кожных болезней) 7. Калужский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" Лечебные учреждения г. Калуги (категория Б): 8. ТМО N 1 9. ТМО N 2 10. ТМО N 4 11. ТМО N 5 12. Детская городская больница 13. Больница "Сосновая роща" 14. Больница им. Красного Креста 15. Больница скорой медицинской помощи 16. Городской роддом Поликлиники г. Калуги: 17. Поликлиника Октябрьского района 18. Поликлиника п. Турынино 19. Поликлиника завода КЗАМЭ 20. Поликлиника А.О. "КАДВИ" 21. Поликлиника ГП "КТЗ" 22. Поликлиника завода КЭМЗ 23. Поликлиника строителей 24. Поликлиника машзавода 25. Поликлиника ГП "Восход" 26. Поликлиника завода "Калугаприбор" 27. Поликлиника "СДВ" 28. Поликлиника завода "КЗТА" 29. ТОО "Стоматолог" 30. Городская стоматологическая поликлиника N 2 Районные лечебно-профилактические учреждения Категория В 31. Боровское ТМО 32. Дзержинское ТМО 33. Жуковское ТМО 34. Козельское ТМО 35. Кировское ТМО 36. Людиновское ТМО 37. Малоярославецкое ТМО 38. Медынское ТМО 39. Сухиничское ТМО 40. Тарусское ТМО Категория Г 41. Бабынинское ТМО 42. Барятинское ТМО 43. Думиничское ТМО 44. Жиздринское ТМО 45. Износковское ТМО 46. Куйбышевское ТМО 47. Мосальское ТМО 48. Мещовское ТМО 49. Перемышльское ТМО 50. Спас-Деменское ТМО 51. Ульяновское ТМО 52. Ферзиковское ТМО 53. Хвастовичское ТМО 54. Юхновское ТМО УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОБЛАСТНОЙ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ 1.1. Областная комиссия создается в соответствии с Законом "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации". 1.2. Областная комиссия создается решением Главы администрацииобласти сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет.В состав включаются в равном количестве представители администрацииобласти, финансовых органов, страховых медицинских организаций,профессиональных медицинских ассоциаций областного фонда обязательногомедицинского страхования, управления здравоохранения. 1.3. Областная согласительная комиссия руководствуется в своейработе законами Российской Федерации, указами Президента России,постановлениями Правительства России и Комитета цен при Министерствеэкономики Российской Федерации, постановлениями и решениями органовисполнительной власти, межведомственными нормативными документами,актами и настоящим Положением, методическими рекомендациями по выборуи способу организации оплаты медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования. Работу согласительной комиссии возглавляет заместитель Главыадминистрации области по социальным вопросам. 2. ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ 2.1. Основными задачами областной согласительной комиссииявляются: реализация политики государственного регулирования тарифов намедицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхованияпосредством рассмотрения и утверждения их уровней; контроль за исполнением в области решений государственных органовв части ценообразования на медицинские услуги и собственных решенийкомиссии. 2.2. Для выполнения указанных задач областная согласительнаякомиссия осуществляет: - рассмотрение предложений по формированию уровней тарифов намедицинские услуги в связи с изменением условий оплаты труда, системыналогообложения, общего изменения индекса цен, а также принятияПравительством РФ и другими органами государственного управлениядирективных документов, влияющих на систему ценообразования в сферездравоохранения; - рассмотрение предложений потребителей по регулированию среднихзначений тарифов для отдельных групп потребителей (предоставлениельгот и исключений) с определением источников покрытия выпадающихдоходов медицинских организаций; - рассмотрение и выдачу заключений для арбитража и судебныхорганов по разногласиям при заключении и изменении условий договоровмежду потребителями и медицинскими организациями в вопросахобоснования изменений тарифов на медицинские услуги, принеобходимости, участия в рассмотрении спорных вопросов указаннымиорганами. 3. ПРАВА Областная согласительная комиссия имеет право: 3.1. Принимать решения об утверждении тарифов на медицинскиеуслуги. Решения, принятые областной согласительной комиссией, не могутбыль отменены местными органами исполнительной власти. Их изменениевозможно в установленном законом порядке. 3.2. Запрашивать от органов и учреждений здравоохранения,медицинских страховых организаций расчетные данные, обосновывающиенеобходимость изменений уровней тарифов в соответствии с утвержденнымположением о ценообразовании. 3.3. Создавать независимые экспертные группы для рассмотрениявыдачи экспертных заключений по спорным вопросам. 3.4. Информировать управление здравоохранения администрацииобласти о неисполнении решений, принимаемых комиссией по уровню ипорядку определения тарифов. 3.5. Обращаться в Министерство здравоохранения РФ привозникновении разногласий по вопросам регулирования тарифов, а такжеза консультациями и официальными справками по данным вопросам. 3.6. Формировать и направлять в управление здравоохранения,Министерство здравоохранения РФ предложения по совершенствованиюсистемы Государственного регулирования тарифов. 4. СТАТУС И ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 4.1. Областная согласительная комиссия является органом, решениякоторого по вопросам управления ценовой политики в областиобязательного медицинского страхования приобретают юридическую силу смомента их утверждения комиссией. 4.2. Состав комиссии и председатель назначаются решением главыадминистрации области по представлению правления Калужского областногофонда обязательного медицинского страхования. 4.3. Комиссия проводит свои заседания по необходимости. О времении месте заседания члены комиссии извещаются телефонограммой на имяруководителя организации, в которой работает член комиссии не позднее,чем за 2 дня до заседания. 4.4. Председатель комиссии принимает окончательное решение вслучае возникновения разногласий при обсуждении конкретных вопросов. 4.5. Рассмотрение конфликтных ситуаций комиссией производится впятидневный срок со дня обращения заявителя. Решение комиссиидоводится до обеих сторон в письменном виде. Принятые комиссиейрешения при необходимости сообщаются налоговой инспекции и другиморганам государственного управления. 4.6. Деятельность комиссии прекращается по решению Главыадминистрации области. УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ Настоящий порядок разработан на основании "Временного порядкафинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан", утвержденногоисполнительной дирекцией Федерального фонда обязательного медицинскогострахования по согласованию с Министерством финансов и Министерствомздравоохранения Российской Федерации. Для финансовой устойчивости системы обязательного медицинскогострахования областным фондом сформирован нормированный страховой запасфинансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере2-х месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объемеПрограммы обязательного медицинского страхования населения Калужскойобласти. Из полученных за месяц страховых взносов и платежей наобязательное медицинское страхование Калужский областной фондобязательного медицинского страхования (ОМС): 1. Определяет размер средств, необходимых для пополнениянормированного страхового запаса, который равен разнице между размеромнормированного страхового запаса и фактическим размером нормированногострахового запаса (начиная со второго месяца функционирования системыобязательного медицинского страхования). 2. Определяет размер средств, направляемых на осуществлениетекущей деятельности Калужского областного фонда ОМС и его филиалов понормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных замесяц средств. 3. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования Программыобязательного медицинского страхования населения Калужской области поформуле: Р(вп) - Р(п) - Р(дф) Н(ср)= ----------------------, Ч(н)где: Н(ср) - среднедушевой норматив финансирования территориальной программы; Р(вп) - размер полученных за месяц взносов и платежей на обязательное медицинское страхование; Р(п) - размер пополнения нормативного страхового запаса; Р(дф) - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Калужского областного фонда ОМС и его филиалов; Ч(н) - численность населения территории. При необходимости увеличения тарифов на медицинские услугиобластной фонд ОМС вносит предложения об установлении коэффициентаиндексации тарифов на медицинские услуги на согласительную комиссию поутверждению тарифов, состав которой утверждается администрациейобласти по представлению Правления фонда. 4. После согласования коэффициента индексации тарифов намедицинские услуги исполнительная дирекция Калужского областного фондаОМС утверждает: - среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц; - рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы для своихфилиалов и страховых медицинских организаций, финансируемых даннымифилиалами (или областным фондом). При расчете дифференцированныхподушевых нормативов используются коэффициенты половозрастных затрат всоответствии с методическими рекомендациями Минздрава РоссийскойФедерации и методикой (в т.ч. с учетом половозрастных затрат),утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования, по согласованию с Министерством здравоохранения иМинистерством финансов Российской Федерации. УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И ФОНДОВ Полученные от областного фонда или его филиалов подифференцированным подушевым нормативам средства обязательногомедицинского страхования, страховые медицинские организации всоответствии с Положением о страховых медицинских организацияхиспользуют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскомустрахованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятыхобязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполненияпринятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованнымстраховые медицинские организации образуют из полученных от фонда илиего филиалов необходимый для предстоящих выплат резерв оплатымедицинских услуг, запасной резерв и резерв для финансированияпредупредительных мероприятий. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, неподлежат изъятию в соответствующие бюджеты. Страховым медицинским организациям устанавливается норматив 4% впроцентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования для ведения дела, и 60% из этойсуммы для формирования фонда оплаты труда работников, занятых встраховой медицинской организации. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящеймедицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинскихуслуг предназначены для оплаты в течение действия договоровстрахования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту вобъеме и на условиях областной Программы обязательного медицинскогострахования. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - этосредства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытияпревышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами,предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут бытьиспользованы только на оплату медицинской помощи застрахованному пообязательному медицинскому страхованию контингенту при нехваткесредств в резерве оплаты медицинских услуг. При этом сумма средствзапасного резерва не должна превышать одномесячного запаса средств наоплату медицинской помощи застрахованному контингенту в объемеобластной Программы обязательного медицинского страхования. Резервфинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию - это средства, формируемые страховоймедицинской организацией для финансирования мероприятий по снижениюзаболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующихснижению затрат на осуществление областной программы ОМС при улучшениидоступности и качества медицинских услуг и повышению эффективностииспользования финансовых средств медицинским учреждениям. Конкретныенаправления использования резерва финансирования предупредительныхмероприятий для страховых медицинских организаций устанавливаютсяобластным фондом, при этом суммы средств этого резерва не должныпревышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинских услуг. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг,запасного резерва и резерва финансирования предупредительныхмероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги. По окончании календарного года, как отчетного периода,определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставлениядоходов и расходов. К доходам по ОМС относятся: - страховые платежи по ОМС, поступившие от фонда или егофилиалов; - суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасногорезерва; - другие доходы, связанные с проведением ОМС, в т.ч. отинвестирования резервов. К расходам по ОМС относятся: - оплата медицинских услуг на основании предъявления медицинскимучреждениям счетов; - отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запаснойрезерв; - отчисления в резерв предупредительных мероприятий по ОМС; - отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховыхорганизаций по нормативу, установленному фондом; - расходы на ведение дела по ОМС; - прочие расходы, в т.ч., связанные с инвестированием средстврезерва. Превышение доходов над расходами определяется отдельно пооперациям медицинского страхования и по операциям, связанным синвестированием резервов. Сумма превышения доходов над расходами направляется 50% напополнение резервов оплаты медицинских услуг, 30% на пополнениезапасного резерва и 20% на пополнение резерва предупредительныхмероприятий. Сэкономленные средства на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию являются доходом страховой медицинскойорганизации. Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг,превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы,полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуги запасного резерва. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случаенеиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услугнаправляются на пополнение резерва оплаты медицинских услуг - 50%,запасной резерв - 25%, резерв предупредительных мероприятий - 15%, аоставленные - 10% средств являются доходом страховой медицинскойорганизации, для пополнения своих фондов социального ипроизводственного развития. Учет операций и определение финансовых результатов по ОМСосуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования. Страховая медицинская организация несет ответственность передфондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами,полученными от фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися нарасчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на целиОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в т.ч. отинвестирования резервов. Средства, полученные в виде штрафов подоговору о финансировании ОМС, направляются в размере 100% в резервоплаты медицинских услуг. При выявлении случаев неправомерного использования страховоймедицинской организацией средств ОМС не по назначению фонд применяет кней меры, предусмотренные Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе ОМС. План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формыучета страховых операций и отчетности страховых медицинскихорганизаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетовприбылей и убытков устанавливаются Федеральной службой России понадзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерствомфинансов РФ и Государственным Комитетом по статистике. УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ КАЛУЖСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Исполнительная дирекция Калужского фонда обязательногомедицинского страхования, именуемая в дальнейшем - дирекция, -постоянно действующий орган указанного фонда, образованного всоответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации", постановлением Верховного СоветаРоссийской Федерации" от 24 февраля 1993 года "О порядкефинансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993год" и решением Калужского областного Совета народных депутатов от27.05.93 г. Дирекция в период между заседаниями правления Калужского фондаобязательного медицинского страхования решает все вопросы деятельностифонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенциюправления. Дирекция имеет печать с изображением Государственного гербаРоссийской Федерации и своим наименованием. Дирекция подотчетна администрации области и правлению фонда. Местонахождение дирекции - г. Калуга. 2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ 2. Основными задачами дирекции являются: обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации"; обеспечение предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования; достижение социальной справедливости и равенства всех граждан всистеме обязательного медицинского страхования; разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечениюфинансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхованияи созданию условий для выравнивания объема и качества медицинскойпомощи, предоставляемой гражданам на всей территории Калужскойобласти. 3. Дирекция выполняет следующие функции: организует учет и контроль за своевременным и полнымперечислением страховых взносов в областной фонд обязательногомедицинского страхования; аккумулирует финансовые средства и осуществляет финансово -кредитную деятельность по обеспечению системы обязательногомедицинского страхования; выравнивает условия финансирования городов и районов области,направленные на проведение обязательного медицинского страхования; использует права по взысканию не внесенных в срок страховыхвзносов, предоставленные налоговым органам области; участвует в разработке областной программы обязательногомедицинского страхования граждан; разрабатывают правила обязательного медицинского страхованияграждан на территории области; создает нормированный страховой запас, фонд оплаты труда, фондматериальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного исоциального развития, фонд материального поощрения, фондпредставительских расходов и другие фонды; изучает и обобщает практику применения нормативных актов повопросам обязательного медицинского страхования; осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствахсистемы обязательного медицинского страхования, их использования; согласовывает стоимость медицинских услуг, оказываемых в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования; осуществляет международное сотрудничество; участвует в развитии материально-технической базы учрежденийздравоохранения и совершенствовании их лекарственного обеспечения врамках целевых программ обязательного медицинского страхования; проводит конференции, семинары и иные мероприятия, способствующиерешению возложенных на фонд задач; проводит другие мероприятия по вопросам, связанным с обязательныммедицинским страхованием. 4. Дирекцию возглавляет исполнительный директор, назначаемыйадминистрацией области по согласованию с правлением областного фондаобязательного медицинского страхования. 5. Исполнительный директор: осуществляет административно-распорядительную деятельность поуправлению фондом обязательного медицинского страхования, в том числеорганизационно-техническое обеспечение работы правления этого фонда; действует без доверенности от имени областного фонда ипредставляет его интересы; распоряжается имуществом областного фонда; заключает договоры, в том числе трудовые и договоры подряда,совершает хозяйственные операции и гражданско-правовые сделки, выдаетдоверенности; открывает счета в банках, в том числе расчетный и валютный; формирует исполнительную дирекцию областного фонда обязательногомедицинского страхования, структуру и состав которой представляет наутверждение администрации области; распоряжается средствами областного фонда, в т.ч. используетвременно свободные финансовые средства для размещения в банковскихдепозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг; утверждает штатное расписание и смету расходов дирекции впределах норматива финансовых средств на выполнение управленческихфункций, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнениявсеми работниками дирекции, распределяет задачи структурныхподразделений дирекции и утверждает положения о них; командирует за границу сотрудников и принимает иностранныхспециалистов по вопросам обязательного медицинского страхования; представляет интересы областного фонда в суде, арбитражном суде итретейском суде; организует учет и отчетность областного фонда; должностные оклады работников областного фонда ОМСустанавливаются применительно к условиям оплаты труда и должностнымокладам, предусмотренным для соответствующих категорий работниковорганов исполнительной власти. Норматив финансовых средств, выделяемых Калужскому областномуфонду на выполнение им управленческих функций, устанавливаетсяисполнительным директором по согласованию с правлением фонда. III. КОНТРОЛЬ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ. ОТЧЕТНОСТЬ 6. Контроль за деятельностью дирекции осуществляет ревизионнаякомиссия Калужского областного фонда обязательного медицинскогострахования. Не реже одного раза в год осуществляется аудиторскаяпроверка. 7. Оперативный, бухгалтерский, статистический учет и отчетностьдирекции осуществляется в установленном порядке. IV. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 8. Работники дирекции приравниваются по условиям оплаты труда кработникам органов исполнительной власти Калужской области. УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 УТВЕРЖДАЮ Начальник управления здравоохранения ______________ Лешаков С.Ю. 21 февраля 1994 г. СОГЛАСОВАНО Исполнительный директор ФОМС ___________ Омельченко В.Н. 17 февраля 1994 г. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ, УСЛОВИЯХ И ТРЕБОВАНИЯХ К ОКАЗАНИЮ МЕДПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1 Порядок предоставления амбулаторной медицинской помощи. 1.1. Калужский Областной Фонд обеспечивает всеобщностьобязательного медицинского страхования на территории области.Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения слюбой формой собственности, имеющие лицензии и включенные вутвержденный Главой администрации области перечень медицинскихучреждений, работающих в системе ОМС. Все граждане, застрахованные по ОМС, при наступлении страховогослучая получают бесплатную первичную медицинскую помощь в томамбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей(семейной) практики, групповой практики, в котором онизарегистрированы в соответствии с территориальной программой по ОМСпосле получения страхового полиса. Страховым случаем являетсяобращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получениямедицинской помощи, предусмотренной областной программой ОМС. 1.2. Первичная медицинская помощь включает в себя все видыамбулаторно-поликлинической помощи в объеме областной программы ОМС. Застрахованным по ОМС гражданам гарантировано получение первичноймедицинской помощи в лечебном учреждении в соответствии с имеющейсялицензией, выданной в установленном порядке. 1.3. В случае, если учреждение, в котором зарегистрированзастрахованный пациент, не может оказать необходимый вид и объемпервичной медицинской помощи, пациент должен быть своевременнонаправлен в другое ЛПУ, где пациенту будет оказана медицинская помощьнеобходимого объема и вида. Своевременность направления на другой этап первичной медицинскойпомощи означает, что направление осуществлено до появления объективныхпризнаков, указывающих на ухудшение состояния больного вследствиеразвития данного заболевания. 1.4. В случае необходимости углубленного обследования иликонсультации лечащего врача с врачом-специалистом пациент направляетсяв то лечебное учреждение, где такая услуга может быть оказана.Консультативный прием осуществляется по направлению врача. При этомнаправляющее учреждение дает выписку из амбулаторной карты сисчерпывающей информацией о данном больном и результатах проведенногообследования, которое должно быть проведено с использованием всехнеобходимых диагностических возможностей ЛПУ в соответствии слицензией. Консультативное заключение выдается на руки больного. 1.5. Все виды неотложной (экстренной) первичноймедико-санитарной помощи гарантированы застрахованному пациентукруглосуточно, независимо от того, кем он застрахован. При этом, вусловиях амбулаторно-поликлинического учреждения помощь гарантированав часы работы данного учреждения. В остальное время суток такие видыпомощи осуществляются службой скорой и неотложной помощи. Каждое амбулаторно-поликлиническое учреждение обеспечиваетдоступную информацию о месте расположения стационара, обеспечивающегоданные виды экстренной помощи. 1.6. Экстренная первичная медико-санитарная помощь гарантированакак застрахованным, так и незастрахованным гражданам в объеме,предусмотренном областной программой, в любом ЛПУ области и РФ - вобъеме федеральной программой ОМС. 1.7. При необходимости оказания квалифицированной ивысокоспециализированной помощи, которая не может быть оказана впределах области, пациент должен быть направлен в соответствующееучреждение РФ. При этом застрахованному пациенту гарантированобесплатное получение помощи в рамках договора страховой медицинскойорганизации или фонда ОМС с лечебными учреждениями РФ. Направление вЛПУ за пределами области осуществляет УЗО, в отдельных случаях - гл.врач больницы. 1.8. При самостоятельном обращении пациента в учреждение,находящееся за пределами области, (кроме неотложной и экстреннойситуации), оплата консультаций и лечения страховой медорганизацией илифондом ОМС не гарантируется. 1.9. Получение медицинской помощи за пределами РФ негарантируется ни территориальной программой, ни фондом ОМС, ни другимистраховыми организациями. Но при желании пациента в получении медицинской помощи заграницей он должен обратиться в УЗО области, к главным специалистам,для получения информации об условиях предоставления медицинской помощиза пределами РФ. 2 Порядок предоставления (оказания) стационарной медицинской помощи. 2.1. В стационары области госпитализируются больные, лечениекоторых не может производиться в амбулаторных условиях вследствиетяжести заболевания, а также при состоянии, требующем круглосуточногомедицинского наблюдения и необходимости проведения сложных иинвазивных методов обследования и лечения. 2.2. В случае госпитализации в стационар детей, нуждающихся вматеринском уходе, стационар обеспечивает безотказную госпитализациюматери или другого члена семьи, способного осуществлять уход забольным ребенком, с последующей выдачей листка нетрудоспособности поуходу за дни, проведенные в стационаре. 2.3. Экстренная (неотложная) стационарная бесплатная медицинскаяпомощь гарантирована всем гражданам области, СНГ и дальнего зарубежьяво всех стационарах области (в соответствии с имеющейся лицензией) вобъеме областной программы ОМС. 2.4. Бесплатная плановая стационарная помощь в пределах областнойпрограммы ОМС, не требующая экстренных неотложных мероприятий,гарантирована застрахованным гражданам в стационаре, заключившимдоговор со страховой организацией или ФОМС, имеющим лицензию на данныйвид медицинской помощи и включенным в перечень ЛПУ, обеспечивающихмедицинскую помощь в системе ОМС. Направляющее учреждение дает выпискуиз амбулаторной карты или истории с исчерпывающей информацией обольном, о результатах проведенного обследования и лечения. Плановая госпитализация осуществляется по направлению медицинскихработников, работающих в учреждениях с разной формой собственности. 2.5. Плановая госпитализация осуществляется стационарами с 8-00до 17-00 часов в рабочие дни не позднее дня, назначенного длягоспитализации, или в 14-дневный срок для консервативного лечения и30-дневный срок для оперативного лечения с момента постановки наочередь в приемном отделении. 2.6. При направлении пациента на плановую или экстреннуюгоспитализацию (исключение составляет самостоятельное обращениепациента при неотложных состояниях) медицинскими работниками долженсоблюдаться принцип этапности госпитализации, т.е. пациент долженнаправляться в территориальный стационар, если этот стационар всостоянии оказать ему необходимый вид помощи. Если заведомо известно,что необходимый вид помощи не может быть оказан в территориальномстационаре, то пациент направляется в другой стационар (городской,областной), минуя территориальный. 2.7. В случае невозможности оказания стационаром необходимогообъема медицинской помощи пациент должен быть своевременно переведен встационар вышестоящего этапа, где эта помощь может быть ему оказана.Рекомендуется предварительное согласование вышестоящего стационара опереводе больного. Своевременным считается такой перевод, который осуществляется допоявления объективных признаков, указывающих на ухудшение состояниябольного вследствие развития данного заболевания. 2.8. Стационар имеет право повторить то или иное обследование,когда течение заболевания приводит к существенным изменениям всостоянии пациента или у специалистов стационара возникаютобоснованные сомнения в достоверности проведенных обследований. 2.9. Длительность пребывания пациента в стационаре определяетсянеобходимостью проведения обследования и лечения. При госпитализации застрахованного пациента в стационар емупредоставляется место в многоместной палате. Стационар не гарантируетзастрахованному пациенту индивидуальных санитарно-гигиеническихусловий. 2.10. При несоблюдении ЛПУ настоящего порядка медицинской помощина учреждение накладываются штрафные санкции в соответствии сПоложением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 3 Условия, в которых реализуется территориальная программа обязательного медицинского страхования. 3.1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений: все граждане, застрахованные по ОМС, должны для полученияпервичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в течение трехмесяцев с момента получения страхового медицинского полиса в одном изамбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей(семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делаютсясоответствующие отметки. При изменении места жительства внутри населенного пунктазастрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться отстарого амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться кновому), если возникает необходимость смены места получения первичноймедико-санитарной помощи. 3.2. Для стационарных учреждений: - выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактическихучреждений, с которым страховая медицинская организация имеетдоговоры, кроме специализированных отделений областныхлечебно-профилактических учреждений, куда больные госпитализируютсяпо медицинским показаниям; - наличие очередности на плановую госпитализацию до одного месяца- при плановом оперативном лечении и в течение 14 дней дляконсервативного лечения; - госпитализация в палату на 1-12 мест; - наличие двух туалетных и ванных комнат на отделение; - прикрепление лечащего врача, среднего медицинского персонала,оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядкомработы структурного подразделения; - обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам ифинансовым нормативам; - предоставление больным поста индивидуального ухода помедицинским показаниям; - обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной сребенком для ухода; - обследование и лечение родителей при наличии медицинскихпоказаний, госпитализированных вместе с детьми; - перевод в ЛПУ более высокого уровня по медицинским показаниям. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначенияв стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи вамбулаторно-поликлинических учреждениях - по утвержденным нормативамза счет страховых средств. Льготы по организации медицинской и лекарственной помощиотдельным контингентам населения определяются действующим натерритории Российской Федерации законодательством. УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 УТВЕРЖДАЮ Начальник управления здравоохранения ______________ Лешаков С.Ю. 21 февраля 1994 г. СОГЛАСОВАНО Исполнительный директор ФОМС ___________ Омельченко В.Н. 17 февраля 1994 г. СОГЛАСОВАНОПредседатель ассоциации Председатель ассоциации Председатель обкомамедицинских работников медицинских страховых профсоюза медицинс- организаций ких работников__________ Алешина Е.Н. _________ Иванчиков А.В. _________ Горина В. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ I. Общие положения 1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования граждан Калужской областиразработано на основе Временного порядка финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан, утвержденного исполнительной дирекцией Федерального фонда ОМС(19 августа 1993 г. N 03-01) по согласованию с МЗ РСФСР (17 августа1993 г. N 01-5/391-13) и МФ (18 августа 1993 г. N 12-3-4) и всоответствии с правилами обязательного медицинского страхованияграждан Калужской области и методическими рекомендациями по выборуспособа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС гражданРФ, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС18.10.1993 г. 1.2. Одной из главных задач обязательного медицинскогострахования является обеспечение устойчивого финансированиямедицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Программыобязательного медицинского страхования населения Калужской области. Решение указанной задачи определяется выбором такой системыоплаты, оказываемой медицинской помощи, которая должна отражатьнеобходимые медико-организационные и экономические условия внедрениямедстрахования. Система финансирования учреждений здравоохранения оказываетнепосредственное воздействие на: - заинтересованность медицинских учреждений в оказанииоптимального объема медпомощи и обеспечении качества профилактики илечения; - рациональное использование и контроль за потреблениемфинансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинскоестрахование; - формирование экономического интереса работников здравоохраненияв зависимости от качества и объема труда. Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамкахобязательного медицинского страхования, и конкретных условий ихдеятельности на территории Калужской области определяются следующиеспособы оплаты медицинских услуг. II. Перечень услуг, оплачиваемых поликлинике за счет средств, полученных по душевому принципу 2.1. В соответствии с Программой обязательного медицинскогострахования населения Калужской области (приложение N 5 кпостановлению администрации области от 25.11.93 г. N 282) из средствфонда ОМС оплачиваются: все виды амбулаторной помощи, включая доврачебную помощь, ипомощь на дому больным, которые по состоянию здоровья не могутпосетить поликлинические учреждения. Необходимая диагностическая, лечебная и консультативнаямедицинская помощь, всем категориям больных в амбулаторных условиях(включая консультацию специалистов). Проведение профилактической работы (включая вакцинацию),периодические медицинские осмотры декретированных контингентов вусловиях поликлиники, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция,прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты). Восстановительное лечение, реабилитация и диагностическоенаблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ иприравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, участниковликвидации аварии на ЧАЭС. 2.2. Амбулаторно-поликлинические учреждения оказывают медицинскуюпомощь населению в объеме территориальной программы ОМС в объеметерриториальной программы ОМС в соответствии с имеющейся лицензией. 2.3. Поликлиника за счет полученных средств по подушевомудифференцированному нормативу оплачивает объем собственнойдеятельности. При невозможности оказать медицинскую помощьустановленного вида, объема или стандарта в соответствии с имеющейсялицензией ЛПУ обязано за свой счет обеспечить застрахованномуполучение нужной амбулаторно-поликлинической помощи. 2.4. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услугина которые учреждение не имеет лицензии, оно обязано организоватьперевод пациента за счет средств страховщика. III. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинических услуг. 3.1. Финансирование амбулаторно-поликлинических учрежденийпроизводится страховщиками по рассчитанным и утвержденным вустановленном порядке дифференцированным подушевым нормативам наамбулаторно-поликлиническую помощь с учетом количества закрепленных заЛПУ застрахованных жителей. 3.2. Оплата стоматологических услуг производится страховымимедицинскими организациями по предъявленным счетам городских иобластных стоматологических поликлиник, составленных по утвержденным вустановленном порядке ценам. 3.3. Страховщики финансируют амбулаторно-поликлиническиеучреждения по рассчитанным и согласованным в установленном порядкедифференцированным подушевым нормативам два раза в месяц с 1 по 10число и с 15 по 25 число. Общая сумма ежемесячных платежей не должнапревышать расчетной среднемесячной стоимости услуг. 3.4. Оплата стоматологических услуг производится авансовымплатежом в размере 50% месячной потребности поликлиники до 10 числакаждого месяца. Окончательный расчет производится в течение 10 дней смомента предоставления данных об оказанных услугах за месяц. 3.5. С 10 по 15 число каждого месяца страховщиками производитсяполный учет выплаченных средств за стоматологические услуги запредыдущий месяц по конкретному лечебно-профилактическому учреждениюи последующее финансирование уменьшается на сумму оплаченныхстоматологических услуг. 3.6. Счета за пролеченных стоматологических больныхпредставляются страховщикам в течение 10 дней, следующих за отчетнымпериодом. 3.7. Окончательный расчет с амбулаторно-поликлиническимиучреждениями, оказывающими услуги в системе ОМС, производится втечение месяца, следующего за закончившимся кварталом. 3.8. Оплата за пролеченных в дневных стационарах в поликлинике ив стационарах на дому больных производится страховщиками попредъявляемым поликлиникой счетам. 3.9. Санация стоматологического больного подлежит оплате 1 раз вгод для взрослых и 2 раза в год для детей. 3.10. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи по экстреннымпоказаниям жителям СНГ производится фондом в соответствии с приказомМЗ РФ от 03.11.93г. N 280 при направлении больного на плановуюгоспитализацию в областные учреждения - по ценам консультативной поликлиники или приемного отделенияпроизводится оплата в случае отказа в госпитализации; - не производится оплата (вообще) за прием в случаегоспитализации больного на стационарное лечение. IV. Перечень услуг, оплачиваемых за стационарную медицинскую помощь в соответствии с Программой ОМС населения Калужской области, утвержденной постановлением Главы администрации области от 25.11.93 года N 282. 4.1. Стационарная медицинская помощь оплачивается из средствфонда ОМС в следующих случаях: - госпитализация больных с острыми и обострениями хроническихзаболеваний, нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии икруглосуточном наблюдении; - при травмах, отравлениях, ожогах; - при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах; - при патологии беременности, родах и абортах; - плановая госпитализация с целью проведения диагностическихисследований и лечения, требующего стационарного режима. 4.2. Стационарная помощь оказывается лечебными учреждениями вобъеме территориальной программы ОМС в соответствии с имеющейсялицензией. 4.3. Стационар оказывает медицинскую помощь установленного вида,объема и в соответствии с лицензией. При невозможности оказатьмедицинскую помощь в соответствии с лицензией, ЛПУ обязано за свойсчет обеспечить застрахованному нужную медицинскую помощь. V. Порядок оплаты стационарной помощи. 5.1. Система оплаты стационарной медицинской помощи должнапредусматривать противозатратные механизмы и обеспечивать минимизациюрасходов на стационарную помощь. 5.2. На территории Калужской области применяются два способаоплаты стационарной медицинской помощи: 5.2.1. Оплата услуг стационара за законченный случайгоспитализации по тарифам дифференцированным в соответствии склинико-статистическими группами. 5.2.2. Финансирование по смете расходов на основе договоров состраховщиками за согласованные с УЗО объемы медицинской помощиследующих структур: родильные, инфекционные койки, объединеннаядетская городская больница, детские отделения райбольниц. 5.3. Оплата производится авансовым платежам в размере 50%месячной потребности до 10 числа каждого месяца. Окончательный расчетпроизводится в течение 10 дней с момента представления данных обоказанных медицинских услугах за месяц. 5.4. В срок с 10 до 20 числа каждого месяца стороны производятвыверку взаиморасчетов. Окончательная сверка взаиморасчетов за годпроизводится не позднее 30 января. 5.5. ЛПУ обязано предоставлять счета за оказанные медицинскиеуслуги подекадно не позднее 10 дней после окончания декады. Призадержке представления документов по вине ЛПУ переносятся сроки оплатына соответствующее число дней. VI. Особенности оплаты стационарной помощи. 6.1. При использовании КСГ для оплаты стоимости лечения встационаре учитывается категория стационара где находится больной. 6.2. В стоимость КСГ включены все расходы лечебного учреждениябез учета ст. 12, 16, а также плановой прибыли. 6.3. В стоимость сопутствующих КСГ входит стоимость лечения иобследования сопутствующих заболеваний. Оплата по сопутствующим КСГпроизводится за фактически проведенные дни, но не выше стоимостипребывания по нормативу. 6.4. Если в течение 10 дней диагноз госпитализированного больногопересматривается и больной переводится в другое отделение, суммаоплаты определяется как стоимость уточненной КСГ плюс стоимостьпервоначальной КСГ за фактическое количество дней, проведенных доустановления уточненного диагноза. Длительность периода госпитализациис целью уточнения диагноза не может превышать 10 дней. 6.5. При преждевременной выписке больного стоимость леченияоплачивается по фактически проведенным дням. 6.6. При превышении фактической длительности пребывания больногов стационаре, оплата увеличивается не более, чем на 20% отнормативного количества дней. 6.7. В случае длительной госпитализации, превышающей нормативнуюна 50 и более процентов, по решению эксперта фонда ОМС или страховщикаможет быть проведена оплата за фактические дни пребывания. 6.8. Оплата за пребывание в стационаре матери или другого членасемьи по уходу за ребенком до 3 лет или при необходимости ухода всвязи с тяжелым состоянием ребенка производится полностью на периодвыдачи больничного листка. Дальнейшее пребывание в стационаре подлежитоплате за счет собственных средств. 6.9. В случае проводимого лечения матери, находящейся встационаре по уходу за ребенком, оплата производится на основаниисчета по КСГ. 6.10. Стоимость обоснованных диагностических и лечебных процедур,проводимых больному, не входящих в перечень необходимых методовисследования по данному КСГ, оплачивается отдельно по ценам,утвержденным в установленном порядке. 6.11. Не подлежат оплате из средств фонда ОМС парамедицинскиеметоды лечения и диагностики. 6.12. Оплата за пролеченных больных жителей СНГ производится всоответствии с приказом МЗ РФ от 25.11.93 г. N 280 по утвержденным вустановленном порядке ценам. 6.13. Если больной выписан ранее положенного по нормативу срока,но не менее 50% нормативного количества дней, при условии выполнениястандарта лечения и диагностики, оплата производится по полнойстоимости. 6.14. Оплата за лечение жителей РФ производится за счет средствфонда.