Приложение к Постановлению от 27.06.2017 г № 981-П Административный регламент
Заместителю главы Администрации города
по вопросам городского хозяйства
______________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина/наименование
юридического лица)
______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть на заседании межведомственной комиссии для оценки
жилых помещений жилищного фонда Российской Федерации, многоквартирных
домов, находящихся в федеральной собственности, муниципального жилищного
фонда и частного жилищного фонда (далее - комиссия), вопрос о признании
помещения, расположенного по адресу: г. Обнинск, ул. _________________, д.
______, кв. ________, ____________________________________________________.
жилым помещением/непригодным для проживания
(выбрать нужное)
Перечень прилагаемых документов:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(дата, месяц, год рождения)
_______________________________________________________________________
(адрес)
_______________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)
даю согласие Администрации города Обнинска и комиссии на обработку своих
персональных данных для целей оказания мне соответствующей муниципальной
услуги:
1. Ф.И.О.;
2. Адрес;
3. Паспортные данные;
4. Иных своих персональных данных, необходимых Администрации города
Обнинска и комиссии в целях оказания мне муниципальной услуги.
Я согласен (согласна), чтобы Администрация города Обнинска и комиссия
осуществляли сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
обновление, изменение, использование, распространение (в том числе
передачу) моих персональных данных в указанных целях.
Согласие на обработку моих персональных данных действительно до ____ г.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной отозвано
на основании письменного заявления.
Контактный тел.: ____________________
"__"_________ 20___ ___________________/_________________/
Подпись Расшифровка