Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 1060-П Положение
Форма заявки для п. 2.5 настоящего Положения
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ
1.
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименования организации - участника конкурса
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице ________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить по мероприятию: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(название мероприятия Подпрограммы)
субсидию в размере: _______________________________________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма указывается числом и прописью, с учетом п. 2.5 положения)
2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование организации - участника конкурса, индивидуального
предпринимателя)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства,
деятельность не приостановлена, а также что задолженность по начисленным
налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы
Российской Федерации за отчетный период отсутствует.
3. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке
информации и подтверждаем право отдела инновационного развития,
международного сотрудничества, поддержки и развития малого и среднего
предпринимательства Администрации города Обнинска, не противоречащее
требованию формировании равных для всех участников отбора условий,
запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей
заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные
нами в ней сведения.
4. Дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании
свидетельства о государственной регистрации)/Дата, место и орган
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на
основании свидетельства о государственной регистрации):5. Информация о регистрации в качестве страхователя в Фонде социального
страхования РФ:
| Регистрационный номер страхователя |
|
| Дата регистрации |
|
6. Местонахождение участника конкурса - юридического лица.
Адрес регистрации по месту жительства участника конкурса - индивидуального
предпринимателя:
| Адрес |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
7. Банковские реквизиты:
| Счет, на который будет перечисляться субсидия: |
|
| Наименование обслуживающего банка |
|
| Телефон/факс/e-mail |
|
| Корреспондентский счет |
|
| Код БИК |
|
8. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
9. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи - на _____ стр.
С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________________________________
подпись (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер организации _______________________________________
подпись (Ф.И.О.)
М.П.
Регистрационный номер ______________________
Дата принятия заявления ____________________