Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 1060-П Положение
Форма заявки для п. 2.1 настоящего Положения
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ
1.
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименования организации - участника конкурса
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице ________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить по мероприятию: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(название мероприятия Подпрограммы)
субсидию на возмещение затрат в размере: __________________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма указывается числом и прописью)
| Наименование, дата и номер кредитного договора, срок действия |
Наименование кредитной организации, предоставляющей кредит, N банковской лицензии |
Цель получения заемных средств |
Сумма кредита (руб.) |
Срок кредита |
Ключевая ставка ЦБ РФ на дату уплаты процентов |
Размер запрашиваемой субсидии (руб.) (согласно п. 2.1 положения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Показатели хозяйственной деятельности.
| Наименование показателя |
Единица измерения |
Значение показателя по годам |
|
|
За год, предыдущий прошлому году |
За прошлый год |
Отчетная дата текущего года (на дату подачи заявки) |
Прогнозные данные по итогам текущего года |
| Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Размер средней заработной платы |
руб. |
|
|
|
|
| Среднесписочная численность работников |
ед. |
|
|
|
|
| Количество рабочих мест на 31 декабря |
ед. |
|
|
|
|
| Создание рабочих мест (кол-во) |
ед. |
|
|
|
|
| Объем инвестиций в основной капитал |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Стоимость основных фондов по остаточной балансовой стоимости на конец года |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Применяемые получателем режимы налогообложения |
|
| Сумма уплаченных налоговых платежей, в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| В том числе: |
| по упрощенной системе налогообложения |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| единый налог на вмененный доход |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| стоимость патента |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на доходы физических лиц |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| земельный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| транспортный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на добавленную стоимость |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| страховые взносы на обязательное пенсионное страхование |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Фонд обязательного медицинского страхования |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Фонд социального страхования |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| иные налоги (взносы) указать |
тыс. руб. |
|
|
|
|
3. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование организации - участника конкурса, индивидуального
предпринимателя)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства,
деятельность не приостановлена, а также что задолженность по начисленным
налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы
Российской Федерации за отчетный период отсутствует.
4. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке
информации и подтверждаем право отдела инновационного развития,
международного сотрудничества, поддержки и развития малого и среднего
предпринимательства Администрации города Обнинска, не противоречащее
требованию формировании равных для всех участников отбора условий,
запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей
заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные
нами в ней сведения.
5. Дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании
свидетельства о государственной регистрации)/Дата, место и орган
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на
основании свидетельства о государственной регистрации):6. Информация о регистрации в качестве страхователя в Фонде социального
страхования РФ:
| Регистрационный номер страхователя |
|
| Дата регистрации |
|
7. Местонахождение участника конкурса - юридического лица.
Адрес регистрации по месту жительства участника конкурса - индивидуального
предпринимателя:
| Адрес |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
8. Банковские реквизиты:
| Счет, на который будет перечисляться субсидия |
|
| Наименование обслуживающего банка |
|
| Телефон/факс/e-mail |
|
| Корреспондентский счет |
|
| Код БИК |
|
9. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
10. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи - на _____ стр.
С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________________________________
подпись (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер организации _______________________________________
подпись (Ф.И.О.)
М.П.
Регистрационный номер ______________________
Дата принятия заявления ____________________