Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 1291-П Административный регламент
В управление социальной защиты
населения Администрации г. Обнинска
Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
неработающим гражданам и обучающимся по очной форме обучения
в образовательных учреждениях начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального
образования и учреждениях послевузовского
профессионального образования
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства по паспорту: индекс, область, город, улица, дом,
корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(адрес места пребывания с указанием периода регистрации: индекс, область,
город, улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания: индекс, область, город, улица, дом,
корпус, квартира)
Тел.:________________________ Моб. тел.: ______________________________
| Данные паспорта заявителя |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Дата прописки |
|
Предыдущая дата регистрации и адрес |
| Данные паспорта другого родителя |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Дата прописки и адрес прописки |
|
Предыдущая дата регистрации и адрес |
Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении
ребенка: __________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Моя семья состоит из:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Степень родства |
Дата рождения |
Адрес места прописки (в случае раздельной прописки) |
Занятость (работ., не раб., служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.) |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения: __________________________________________________
Единовременное пособие при рождении ребенка прошу перечислить:
| личныйсчет,открытыйвкредитнойорганизации: |
наименование банка ____________________________________________________
БИК ________________________
ИНН банка _________________ КПП банка _________________
N лицевого счета ______________________________________________________
- С порядком назначения и выплаты единовременного пособия на ребенка
ознакомлена (ознакомлен), правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия, обязуюсь
восстановить незаконно выплаченные мне средства.
С п. 85 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ
N 1012н от 23.12.2009 ознакомлен(а).
Даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу: г.
Обнинск, ул. Курчатова, д. 26в, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных с целью определения положенных мер социальной поддержки
и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или
отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием правоустанавливающих документов, являющихся основанием для
получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
_____________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление принял, проверил и зарегистрировал:
| Количество документов |
Дата |
Регистрационный номер |
Подпись |
Расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о
назначении единовременного пособия при рождении ребенка
за N ____________ от ______________ 20_____ года.
_________________________________
(подпись специалиста)