Приложение к Приказу от 10.09.2014 г № 1653
Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя
лицензии в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии: ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): __
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих
свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в
налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:
| Общее образование |
| N п/п |
Уровень образования |
| 1 |
2 |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
--------------------------------
Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).
| Профессиональное образование |
| N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| Программы подготовки специалистов среднего звена |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
--------------------------------
Наименование профессии, специальности, направления подготовки,
присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.
| Профессиональное обучение |
| N п/п |
Код |
Наименование профессий рабочих, должностей служащих, квалификация |
| 1 |
|
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих |
|
|
|
| 2 |
|
Программы переподготовки рабочих, служащих |
|
|
|
| 3 |
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих |
|
|
|
--------------------------------
Код, наименование профессии, квалификации указываются в
соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым
осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.
| Дополнительное образование |
| N п/п |
Подвиды |
| 1 |
2 |
| 2 |
|
--------------------------------
Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные
общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы
(без указания наименований); дополнительное профессиональное образование -
дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки
(без указания наименований).
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии: _______________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии
в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
соискателя лицензии на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
| Общее образование |
| N п/п |
Уровень образования |
| 1 |
2 |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
--------------------------------
Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).
| Профессиональное образование |
| N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| Программы подготовки специалистов среднего звена |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
--------------------------------
Наименование профессии, специальности, направления подготовки,
присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.
| Профессиональное обучение |
| N п/п |
2 |
| 1 |
|
| 2 |
|
--------------------------------
Наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с
перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется
профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки
Российской Федерации.
| Дополнительное образование |
| N п/п |
Подвиды |
| 1 |
2 |
| 2 |
|
--------------------------------
Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные
общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы
(без указания наименований); дополнительное профессиональное образование -
дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки
(без указания наименований).
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:
| N п/п |
Адрес места осуществления образовательной деятельности |
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:
| N п/п |
Адрес места осуществления образовательной деятельности |
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М) |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если соискателем лицензии является образовательная организация):
| N п/п |
Адрес места осуществления образовательной деятельности |
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _______________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: ______________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ______________________
Адрес сайта соискателя лицензии: __________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________
Дата заполнения "___" _________ 20__ г.
_______________________ _____________________ _____________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество (при
руководителя организации) наличии) руководителя
организации) организации)
М.П.
--------------------------------
Информация указывается по каждому филиалу отдельно.