Приложение к Закону от 08.06.2006 г № 420 Уведомление
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом
в депутаты Законодательного Собрания Калужской области по
одномандатному избирательному округу N _____________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,
основное место работы или службы, должность кандидата)
__________________________________________________________________
(сведения о судимости, если имеются)
_________________________________________________________________| N п/п | Данные об избирателе | Дата проставления подписи | Подпись | |||
| Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина | |||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 |
Я, нижеподписавшийся ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, год рождения, серия и N паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, место работы и должность лица,
_________________________________________________________________,
собиравшего подписи)
заверяю _____________________________________, что каждая подпись
(наименование избирательной комиссии)
на этом подписном листе и дата ее внесения выполнены внесенным
в данный подписной лист избирателем собственноручно.
__________________________________________________________________
(Подпись и дата проставления)
Правильность подписного листа удостоверяю.
Кандидат в депутаты Законодательного Собрания _______________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
-------------------------------<*> При заполнении столбца "Серия и номер паспорта..." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.