Приложение к Приказу от 04.10.2013 г № 80-ОД
Заявление
о предоставлении субсидии
1. Организационно-правовая форма и полное наименование субъекта малого и
среднего предпринимательства (организации инфраструктуры поддержки малого и
среднего предпринимательства):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
просит предоставить по мероприятию долгосрочной целевой программы "Развитие
малого и среднего предпринимательства и стимулирование инновационной
деятельности в Калужской области на 2013-2015 годы": ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование мероприятия)
___________________________________________________________________________
субсидию на возмещение затрат в размере:
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма указывается числом и прописью)
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ является
субъектом малого и среднего предпринимательства и относится к категории
(нужное подчеркнуть):
а) микропредприятие;
б) малое предприятие;
в) среднее предприятие.
ОГРН ___________________ ИНН ___________ КПП ____________ БИК _____________
Наименование банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р/сч. __________________________ Кор./сч. _________________________________
Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность: ________________________________
___________________________________________________________________________
телефон: (___)___________, факс: (___)___________,
эл. почта ______________________
2. Осуществляемые виды деятельности.
| Вид деятельности |
Код в соответствии
с ОКВЭД |
| Основной вид деятельности
(указывается код по выписке из ЕГРЮЛ) |
|
2.1. ______________________________________________________________________
(наименование видов выпускаемой продукции (перечень выполняемых работ,
оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. ______________________________________________________________________
(субъекты РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Наличие документов, удостоверяющих исключительные права на результаты
интеллектуальной деятельности (программ для электронно-вычислительных
машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов,
селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов
производства (ноу-хау)
| N
п/п |
Правообладатель |
Вид документа |
Объект
интеллектуальной
собственности |
Регистрационные
данные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Показатели хозяйственной деятельности.
| Наименование показателя |
Единица
измерения |
Значение показателя по годам |
|
|
2012 год |
2013 год |
|
|
На 1
января
года |
На 1
января
текущего
года |
На отчетную
дату подачи
заявки о
предоставлении
субсидии |
На 1
января
следующего
года
(прогноз) |
| Выручка от реализации
товаров, выполнения работ,
оказания услуг |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| В том числе на экспорт |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| В том числе инновационного
характера |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Доходы (за год) |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Расходы (за год) |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Доходы минус расходы |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Размер средней заработной
платы |
рубли |
|
|
|
|
| Среднесписочная
численность работников |
ед. |
|
|
|
|
| Создание рабочих мест
(кол-во) |
ед. |
|
|
|
|
| Объем инвестиций в
основной капитал - всего |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| В том числе за счет: |
| - собственных средств |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| - заемных средств |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Применяемый получателем режим
налогообложения |
|
| Сумма уплаченных налоговых
платежей в бюджеты всех
уровней и бюджеты
государственных
внебюджетных фондов |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| В том числе: |
| по упрощенной системе
налогообложения |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| единый налог на вмененный
доход |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| единый
сельскохозяйственный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| стоимость патента |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на доходы физических
лиц |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| земельный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| транспортный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на добавленную
стоимость |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Пенсионный фонд |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Фонд
обязательного медицинского
страхования |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Фонд социального
страхования |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| иные налоги (взносы)
указать |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Документы, удостоверяющие
исключительные права на
результаты
интеллектуальной
деятельности (всего) |
ед. |
|
|
|
|
| В том числе: на
изобретение
на полезные модели |
|
|
|
|
|
| на промышленные образцы |
|
|
|
|
|
| программы для
электронно-вычислительных
машин |
|
|
|
|
|
| баз данных |
|
|
|
|
|
| селекционных достижений |
|
|
|
|
|
| топологий интегральных
микросхем |
|
|
|
|
|
| секретов производства
(ноу-хау) |
|
|
|
|
|
| Количество субъектов
малого и среднего
предпринимательства,
получивших поддержку
(услугу) от организации,
образующей инфраструктуру
поддержки малого,
среднего и инновационного
предпринимательства |
|
|
|
|
|
4. Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в случае получения
субсидии в испрашиваемом размере - ___________________ человек, в том числе
из числа безработных - ____________________ человек.
5. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест - ______ лет.
6. Субъект малого и среднего предпринимательства (организация
инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства):
- не находится в процессе ликвидации и реорганизации, а также в
отношении него не возбуждена процедура банкротства;
- не имеет задолженности по денежным обязательствам перед Калужской
областью;
- не имеет задолженности по налогам, сборам и другим обязательным
платежам в бюджеты всех уровней и в государственные внебюджетные фонды.
7. Представляемые документы:
(заполняется по мероприятиям, предусмотренным пунктами 3.1, 3.2, 3.3, 4.2,
4.4 приложения к долгосрочной целевой программе "Развитие малого и среднего
предпринимательства и стимулирование инновационной деятельности в Калужской
области на 2013-2015 годы" - "Система основных мероприятий долгосрочной
целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства и
стимулирование инновационной деятельности в Калужской области на 2013-2015
годы"):
| 1 |
Пояснительная записка, заверенная получателем и содержащая
краткие сведения о получателе, цели получения субсидии и
ожидаемые результаты от государственной поддержки
(прикладывается копия пояснительной записки на электронном
носителе в формате MS Word) |
на ____ л. |
| 2 |
Расчет размера субсидии по форме (приложение N 2) |
на ____ л. |
| 3 |
Заверенные банком копии платежных поручений об уплате
налогов в бюджеты всех уровней за последний отчетный
период текущего финансового года (для индивидуальных
предпринимателей) |
на ____ л. |
| 4 |
Заверенные получателем копии финансовых документов,
подтверждающих затраты, связанные с осуществлением
инновационной деятельности (договоры, акты, платежные
поручения, счета, счета-фактуры, товарные накладные).
Копии платежных поручений дополнительно заверены банком |
на ____ л. |
| 5 |
Иные документы (фото, дипломы, письма-отзывы об
инновационной деятельности, документы, удостоверяющие
исключительные права на результаты интеллектуальной
деятельности и др.) |
на ____ л. |
8. Представляются справки, заверенные лизинговой компанией (заполняется по
мероприятию, предусмотренному пунктом 2.1 приложения к долгосрочной целевой
программе "Развитие малого и среднего предпринимательства и стимулирование
инновационной деятельности в Калужской области на 2013-2015 годы" -
"Система основных мероприятий долгосрочной целевой программы "Развитие
малого и среднего предпринимательства и стимулирование инновационной
деятельности в Калужской области на 2013-2015 годы"):
Справка
об остаточной стоимости предмета лизинга
на 1 число последнего расчетного месяца
(без учета налога на добавленную стоимость)
Наименование предмета лизинга _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер и дата договора лизинга _____________________________________________
Код ОКОФ и наименование амортизационной группы, к которой относится предмет
лизинга (в соответствии с Классификацией основных средств, включаемых
в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства
Российской Федерации от 01.01.2002 N 1 "О Классификации основных средств,
включаемых в амортизационные группы") _____________________________________
| Период |
Остаточная стоимость предмета лизинга на 1 число месяца
(без учета налога на добавленную стоимость), руб. |
| 01.01.20__ |
|
| 01.02.20__ |
|
| 01.03.20__ |
|
|
|
Лизингодатель: ____________________________________________________________
__________________________ ___________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата _________________
М.П.
Достоверность всех сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в
прилагаемых документах (всего ______ листов), подтверждаю.
С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен.
Согласен на обработку и публикацию представленных данных.
Руководитель ________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата _________ 20___ г. М.П.
Исполнитель (контактное лицо)
контактный телефон исполнителя ____________________________________________
(Ф.И.О., телефон)