Приложение к Постановлению от 30.09.2013 г № 2078
Заявление
о предоставлении субсидии
1. Организационно-правовая форма и полное наименование субъекта малого и
среднего предпринимательства (организации инфраструктуры поддержки малого и
среднего предпринимательства):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический
адрес: ____________________________________________________________________
фактический
адрес: ____________________________________________________________________
Просит предоставить по мероприятию муниципальной целевой программы
"Муниципальная поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в
муниципальном районе "Город Киров и Кировский район" на 2013-2015 годы":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование мероприятия)
___________________________________________________________________________
субсидию на возмещение затрат в размере (итоговая величина графы 5):
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ рублей
(сумма указывается числом и прописью)
Расчет размера субсидии
| N
п/п |
Статьи расходов (перечень
понесенных затрат) |
Сумма
расходов,
рубли |
Размер
субсидии, % |
Размер запрашиваемой
субсидии (графа 3 x
графа 4 ), рубли |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ является
субъектом малого и среднего предпринимательства и относится к категории
(нужное подчеркнуть):
а) микропредприятие;
б) малое предприятие;
в) среднее предприятие.
ОГРН _______________________ ИНН _______________________ БИК ______________
Наименование Банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р. сч. ____________________________ Кор. сч. ______________________________
Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность: ________________________________
___________________________________________________________________________
телефон: (_____)_________, факс: (_____)__________,
эл. почта _______________________
2. Осуществляемые виды деятельности.
| N |
Вид деятельности |
Код в соответствии с ОКВЭД |
|
Основной вид деятельности |
|
|
|
|
|
Фактически осуществляемый |
|
2.1. ______________________________________________________________________
(наименование выпускаемой продукции (перечень выполняемых работ,
оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. ______________________________________________________________________
(субъекты РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Показатели хозяйственной деятельности.
| Наименование
показателя |
Единица
измерения |
Значение показателя по годам |
|
|
2012
год |
2013 год |
|
|
На 1
января
года |
На 1
января
текущего
года |
На отчетную
дату подачи
заявки о
предоставлении
субсидии |
На 1
января
следующего
года
(прогноз) |
| Выручка от реализации
товаров, выполнения
работ, оказания услуг |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Доходы (за год) |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Расходы (за год) |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Доходы минус расходы |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Размер средней
заработной платы |
рубли |
|
|
|
|
| Среднесписочная
численность
работников |
ед. |
|
|
|
|
| Создание рабочих мест
(кол-во) |
ед. |
|
|
|
|
| Объем инвестиций в
основной капитал всего |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| в том числе за счет: |
| - собственных средств |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| - заемных средств |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| Применяемые получателем режимы
налогообложения: |
|
| Сумма уплаченных
налоговых платежей в
бюджеты всех уровней
и бюджеты
государственных
внебюджетных фондов |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| в том числе: |
| по упрощенной системе
налогообложения |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| единый налог на
вмененный доход |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| единый
сельскохозяйственный
налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| стоимость патента |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на доходы
физических лиц |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| земельный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| транспортный налог |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| налог на добавленную
стоимость |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Пенсионный
фонд |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Фонд
обязательного
медицинского
страхования |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| взносы в Фонд
социального
страхования |
тыс. руб. |
|
|
|
|
| иные налоги (взносы)
указать |
тыс. руб. |
|
|
|
|
4. Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в случае получения
субсидии в испрашиваемом размере _______ человек, в том числе из числа
безработных ______ человек.
5. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест ____________ лет.
6. Субъект малого и среднего предпринимательства (организация
инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства):
- не находится в процессе ликвидации и реорганизации, а также в отношении
него не возбуждена процедура банкротства;
- не имеет задолженности по денежным обязательствам перед Калужской
областью;
- не имеет задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам
в бюджеты всех уровней и в государственные внебюджетные фонды.
7. Представляемые документы:
| 1 |
... |
На ____ л. |
| 2 |
... |
На ____ л. |
| 3 |
... |
На ____ л. |
| 4 |
... |
На ____ л. |
| 5 |
... |
На ____ л. |
Достоверность всех сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в
прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.
При принятии положительного решения о субсидировании обязуюсь в трехдневный
срок предоставлять информацию по запросам администрации.
С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен.
Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.
Руководитель ____________________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер _______________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата ___________ 20__ г. М.П.
Исполнитель (контактное лицо),
контактный телефон исполнителя _________________________________
(Ф.И.О., телефон)