Приложение к Постановлению от 26.09.2013 г № 253

          _______________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
__________________________                       "____" ____________ 20____
 (место составления акта)                          (дата составления акта)
                                                 __________________________
                                                  (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
         муниципального жилого помещения в отношении гражданина -
               пользователя муниципального жилого помещения
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (место проведения проверки)
на основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
проведена внеплановая, выездная проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)
Дата и время проведения проверки:
___________________________________________________________________________
Общая продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
                           (рабочих дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (фамилия, инициалы физического лица, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
 уполномоченного лица (уполномоченных лиц), проводившего (их) проверку; в
 случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
 указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                         выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество лиц присутствующих при проведении проверки
            или уполномоченного представителя физического лица)
В ходе проведения проверки:
    -   выявлены   нарушения   обязательных   требований   или  требований,
установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений
нормативных (правовых) актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (с указанием характера нарушений; фамилии, инициалов физического лица,
                          допустившего нарушения)
    -  выявлены факты невыполнения предписаний органа контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
    - нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
   уполномоченного лица (уполномоченных лиц), проводившего(их) проверку)
    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического лица
            или уполномоченного представителя физического лица)
    "___" _____________ 20____ г.            __________________
                                                   (подпись)
    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
       (подпись(и) уполномоченного должностного лица (уполномоченных
               должностных лиц), проводившего(их) проверку)