Приложение к Постановлению от 02.09.2013 г № 447
Главе администрации
муниципального района (городского округа)
"______________________________"
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет с целью предоставления
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)
_______________________________________ серия ______ N _____ выдан ________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________ "____" ________________,
(кем и когда выдан)
постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________
__________________________________________________________________________,
имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):
1) ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
2) ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
3) ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семью: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении
опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора о передаче ребенка
(детей) в приемную семью)
прошу поставить меня на учет с целью бесплатного предоставления земельного
участка для индивидуального жилищного строительства.
Настоящим подтверждаю свое соответствие требованиям, установленным
статьей 2 Закона "О случаях и порядке бесплатного предоставления в
Калужской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более
детей", в том числе, что ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)
земельные участки в соответствии с Законом Калужской области от 26.04.2012
N 275-ОЗ "О случаях и порядке бесплатного предоставления в Калужской
области земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" или
Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях бесплатного
предоставления земельных участков" не предоставлялись
____________________________________.
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, __________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на обработку представленных в ходе ведения учета с целью
предоставления земельного участка персональных данных органом учета,
органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и иными
органами государственной власти и органами местного самоуправления.
______________________________________.
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)
____________________________________: серия _______ N ____, выдан _________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________ "______" _______________________,
(кем и когда выдан)
даю согласие на обработку представленных в ходе ведения учета с целью
предоставления земельного участка персональных данных органом учета,
органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и иными
органами государственной власти и органами местного самоуправления.
______________________________________.
(подпись супруга (супруги) заявителя)
Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес
электронной почты (последние - при наличии), по которым осуществляется
связь со мною:
___________________________________________________________________________
(адрес с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
(номер контактного телефона, адрес электронной почты)
Приложения: на ___________ листах.
Подпись заявителя _________________________________________________________
Зарегистрировано под N _____ "___" _______ 20___ г. время ____ ч. ____ мин.
Ф.И.О. и должность
специалиста, регистрирующего заявление ______________ /___________________/
(подпись)