Приложение к Постановлению от 04.06.2013 г № 692
В отдел социальной защиты населения
(наименование уполномоченного органа
на предоставление компенсации расходов)
от ________________________________________________________________________
Адрес регистрации заявителя по месту жительства ___________________________
___________________________ этаж ____________ количество комнат ___________
Номер телефона: дом. _______________________, раб. _______________________,
Площадь жилого помещения ___________ кв. м. Форма собственности жилищного
фонда _______________________________________,
(государственный, муниципальный и пр.)
Заявление
на предоставление мер социальной поддержки
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставлять мне меры социальной поддержки на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг. Даю согласие на осуществление управлением
социальной защиты сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнение
(обновление, изменение) моих персональных данных, использование их для
определения объема положенных мне мер социальной поддержки и перечисления
денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение
связи.
| Состав семьи |
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Отношение
к заявителю |
Документ,
удостоверяющий
личность, его
серия и N, кем
и когда выдан |
Право
на льготы
(категория
льгот) |
|
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Денежную выплату перечислять на банковский счет, в отделение связи ________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в орган социальной
защиты об изменении места постоянного жительства или состава семьи.
______________________/_____________________/ "____" _____________ 200__ г.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
______________________/_____________________/ "____" _____________ 200__ г.
(подпись специалиста) (фамилия)