Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 762 Административный регламент

                                   Начальнику отдела социальной защиты
                                   населения Управы муниципального района
                                   "Барятинский район"
                                   ________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество начальника ОСЗН)
                                   ________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя
                                   проживающего(ей) по адресу: ____________
                                   ________________________________________
                                   Паспорт: серия ________ N ______________
                                   выдан __________________________________
                                           (дата выдачи и название органа,
                                                 выдавшего документ)
                                   контактный телефон: ____________________
                                 СОГЛАСИЕ
           представителя получателя услуги, который не является
               заявителем, на обработку персональных данных
    Даю   свое   согласие   отделу   социальной   защиты  населения  Управы
муниципального   района  "Барятинский  район",  расположенному  по  адресу:
249650,  Калужская область, с. Барятино, ул. Советская, д. 20, на обработку
(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение  (передачу),  обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных с целью определения
положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в
указанную мной кредитную организацию.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может  быть  мной отозвано в любой момент по согласию
сторон.
    Подтверждаю,   что   ознакомлен(а)  с  положением  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
┌────────┬────────┬────────┬──────────────────┐
│        │        │        │                  │
├────────┴────────┴────────┼──────────────────┤
│           Дата           │Подпись получателя│
└──────────────────────────┴──────────────────┘