Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 1590 Административный регламент

                                ___________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество руководителя ОМСУ)
                                от ________________________________________
                                __________________________________________,
                                (фамилии, имена, отчества супружеской пары)
                                проживающие по адресу: ____________________
                                _________________________ тел.: ___________
                                паспорт: серия _____________ N ____________
                                выдан: ____________________________________
                                                   (дата выдачи)
                                ___________________________________________
                                    (название органа, выдавшего паспорт)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    оказать   единовременную   социальную   помощь   в   связи   с
__________________ юбилеем. Социальную помощь перечислить на расчетный счет
N _________________________________________________ в кредитной организации
________________________________________ или через почтовое отделение связи
________________________________________________________________.
    Даю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих персональных
данных с целью назначения положенной мне единовременной социальной помощи и
перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную организацию или
почтовое отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения единовременной социальной помощи.
    Прилагаю следующие документы:
"___" ___________ 20__ г. ______________________________
                              (подпись заявителя)
Зарегистрировано:
М.П.