Приложение к Постановлению от 14.12.2012 г № 146-П Административный регламент

Форма заявления для получения специального разрешения на производство земляных работ (ордера) для физического лица

                                    Главе администрации ГП "Город Кременки"
                                    _______________________________________
                                    от ___________________________________,
                                    проживающего __________________________
                                    Место работы, должность ______________,
                                    паспорт _______ N ____________________,
                                    выдан _________________________________
                                    _______________________________________
                                    Дата и место рождения _________________
                                    _______________________________________
                                    ______________________________________,
                                    раб. тел.: ___________________________,
                                    дом. тел.: ____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас выдать ордер на производство земляных работ по прокладке
___________________________________________________________________________
                        (указать вид и адрес работ)
___________________________________________________________________________
    Ответственный за производство работ ___________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
    Объект   обеспечен   проектно-сметной   документацией,  рабочей  силой,
механизмами, материалами, ограждением и финансированием.
    Срок выполнения работ с "___" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.
    С Правилами благоустройства и озеленения территорий ГП Город Кременки",
утвержденными  решением  городской  Думы  ГП "Город Кременки" от 16.04.2012
N 24, ознакомлен.
    При   производстве  работ  гарантирую  безопасное  и  беспрепятственное
движение автотранспорта и пешеходов.
    Асфальтовое покрытие будет восстановлено силами _______________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 201_ г.   _________________   _________________________
                               (подпись)              (Ф.И.О.)