Приложение к Областной закон от 13.12.2012 г № 363-ОЗ

                                          В  Избирательную     комиссию   Калужской   области
                                          (избирательную комиссию муниципального образования)
                                          от    членов     иной    группы          участников
                                          референдума        Калужской    области   (местного
                                          референдума       на    территории   муниципального
                                          образования
                                          ___________________________________________________
                                          (указывается наименование
                                          ___________________________________________________
                                          муниципального образования)
Ходатайство
о регистрации иной группы участников референдума
Калужской области (местного референдума)
Мы, _________________________________________________________________________________________
                (указываются субъекты, образовавшие иную группу участников референдума:
                            граждане, руководящий орган избирательного
_____________________________________________________________________________________________
     объединения, иного общественного объединения, руководящий орган регионального отделения,
                                иного структурного подразделения
_____________________________________________________________________________________________
                   избирательного объединения, иного общественного объединения)
образовавшие      иную    группу    участников    референдума    Калужской области  (местного
референдума на территории муниципального образования
__________________________________________________________________________________________ ),
                     (указывается наименование муниципального образования)
просим Избирательную  комиссию Калужской     области (избирательную   комиссию муниципального
образования)   зарегистрировать иную   группу участников   референдума   Калужской    области
(местного референдума) в количестве _____ человек.
Целью создания иной группы участников референдума   Калужской области  (местного референдума)
является: ___________________________________________________________________________________
                                       (поддержка инициативы
_____________________________________________________________________________________________
       проведения референдума либо противодействие ей, в том числе посредством агитации
                              за или против проведения референдума,
_____________________________________________________________________________________________
                           за или против вопроса (вопросов) референдума)
    Членами иной группы участников референдума    Калужской области    (местного референдума)
являются:

    Номер строки   Фамилия, имя, отчество   Дата и место рождения   Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа   Адрес места жительства  
   1   2   3   4   5  
       
       
      	  
 
 

    От имени иной  группы участников референдума Калужской области  (местного референдума)
на  территории  Калужской  области   (на территории  муниципального  образования)   вправе
действовать следующие лица:

    Номер строки   Фамилия, имя, отчество   Дата и место рождения   Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа   Адрес места жительства  
   1   2   3   4   5  
       
       
      	  
 
 

    Уполномоченными представителями  иной  группы участников референдума Калужской области
(местного референдума) по финансовым вопросам являются следующие лица:

    Номер строки   Фамилия, имя, отчество   Дата и место рождения   Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа   Адрес места жительства  
   1   2   3   4   5  
       
       
      	  
 
 

Приложение:
протокол   собрания   иной   группы   участников  референдума  Калужской области (местного
референдума),  на  котором  было  принято  решение  о  создании  иной   группы  участников
референдума Калужской области (местного референдума), на ________ листах.
Подписи членов иной
группы участников
референдумам      __________________    ____________________________________
                     (подпись)               (фамилия, имя, отчество)
                  __________________    ____________________________________
                     (подпись)               (фамилия, имя, отчество)
                  __________________    ____________________________________
                     (подпись)               (фамилия, имя, отчество)
Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа	Адрес места жительства
1	2	3	4	5