Приложение к Областной закон от 13.12.2012 г № 363-ОЗ

Форма
протокола об итогах сбора подписей участников
_____________________________________________________________________________________________
                      (референдума Калужской области, местного референдума)
По вопросу (вопросам) _______________________________________________________________________
                                   (указать вопрос (вопросы) либо
_____________________________________________________________________________________________
             наименование проекта закона Калужской области, нормативного
_____________________________________________________________________________________________
правового акта муниципального образования, которому (которым)
_____________________________________________________________________________________________
                            предлагается провести референдум)
Дата  регистрации и номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе:
____________________________ N ________ .
        (дата)
Протокол составлен _________________________________________________________________________.
                                        (дата и место составления протокола)
В проверке и подсчете числа подписей участников референдума участвуют:
_____________________________________________________________________________________________
ч                    (фамилии, имена, отчества участников проверки и
_____________________________________________________________________________________________
                     подсчета числа подписей участников референдума)
Проверка и подсчет числа подписей   граждан   в поддержку инициативы проведения
_____________________________________________________________________________________________
                    (референдума Калужской области или местного референдума)
осуществленные членами инициативной группы, свидетельствуют:
1. Сбор подписей завершен - _________________________________________________________________
                                      (дата окончания сбора подписей)
2. Собрано   подписей   участников   референдума в поддержку инициативы проведения
_____________________________________________________________________________________________
                        (референдума Калужской области или местного референдума)
всего: _________________________________________________.
3. Признано действительными подписей всего: ________________________________________________,
в том числе по муниципальным образованиям, населенным пунктам:
_____________________________________________________________________________________________
              (наименование муниципального образования, населенного пункта)
_____________________________________________________________________________________________
                                       (число подписей)
4. Исключено  (вычеркнуто) подписей участников референдума
всего: __________ , и том числе по тому N 1 -  __________ подписей и т.д.
Уполномоченный представитель
инициативной группы
по проведению референдума
Калужской области
(местного референдума)
                    _________________       __________________________
                        (подпись)            (фамилия, имя, отчество)