Приложение к Приказу от 28.11.2012 г № 109-ОД
Заявка
на предоставление субсидии
Наименование муниципального образования Калужской области
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. Главы администрации муниципального образования Калужской области
Юридический адрес: ___________________________________________________,
Тел./факс: _____________________, e-mail: ____________________________,
ИНН __________________________, КПП __________________________________.
Наименование банка ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
р/с ________________________________, к/с ____________________________,
БИК _____________________________, ОКАТО ______________________________
Объем средств бюджета муниципального образования, предусмотренных
на реализацию мероприятия по проведению капитального ремонта или
ремонта здания (помещения), в котором планируется размещение
многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных
услуг:
____________________________________ (_______________________________) руб.
Запрашиваемая сумма субсидии из средств областного бюджета в 20_ году
в рамках реализации долгосрочной целевой программы Калужской области
"Снижение административных барьеров, оптимизация и повышение качества
предоставления государственных и муниципальных услуг, в том числе на базе
многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных
услуг, на 2011-2015 годы":
____________________________________ (_______________________________) руб.
Объект, подлежащий капитальному ремонту или ремонту, в котором
планируется размещение многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг:
| N
п/п |
Наименование
объекта |
Адрес
объекта |
Статус объекта
(муниципальная
собственность/право
пользования, с
указанием информации о
правоустанавливающих
документах) |
Необходимость
проведения ремонта:
капитальный/текущий.
Наличие
проектно-сметной
документации либо
сметного локального
расчета |
Сумма
субсидии
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Перечень прилагаемых документов в соответствии с п. 3.2 Положения о
порядке предоставления и расходования субсидий бюджетам муниципальных
образований Калужской области из областного бюджета на реализацию
мероприятий долгосрочной целевой программы Калужской области "Снижение
административных барьеров, оптимизация и повышение качества предоставления
государственных и муниципальных услуг, в том числе на базе
многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных
услуг, на 2011-2015 годы", утвержденного постановлением Правительства
Калужской области от 08.11.2012 N 560:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
Достоверность представленных сведений гарантируем.
С условиями предоставления субсидии, предусмотренными постановлением
Правительства Калужской области от 08.11.2012 N 560 "Об утверждении
Положения о порядке предоставления и расходования субсидий бюджетам
муниципальных образований Калужской области из областного бюджета на
реализацию мероприятий долгосрочной целевой программы Калужской области
"Снижение административных барьеров, оптимизация и повышение качества
предоставления государственных и муниципальных услуг, в том числе на базе
многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных
услуг, на 2011-2015 годы", ознакомлены и согласны.
Глава администрации __________________________________________
(наименование муниципального образования)
___________________________________________ (Ф.И.О.) _________
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Ф.И.О.) _________
(подпись)
"____" ______________ 20__ г.
М.П.