Приложение к Приказу от 12.11.2012 г № 2142 Форма
Форма заявки для участия в областном конкурсе проектов программ специализированных лагерных смен для замещающих семей на территории калужской области
| 1 | Фамилия | |
| 2 | Имя | |
| 3 | Отчество | |
| 5 | Муниципальный район | |
| 6 | Учреждение | |
| 7 | Образование (вуз и год окончания) | |
| 8 | Специальность по диплому | |
| 9 | Стаж работы по специальности | |
| 10 | Квалификационная категория | |
| 11 | Звание, награды | |
| 12 | Телефон для связи | |
| 13 | ||
| 14 | Название проекта программы |
Подпись ______________________
"___" ________________ 2012 г.