Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 2276-П

Форма заявки для п.п. 2.2, 2.3 настоящего Положения.
                     ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ
    1.
___________________________________________________________________________
    полное и сокращенное наименования организации - участника конкурса
                 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
       (наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица -
                          для юридического лица)
Просит предоставить по мероприятию ________________________________________
___________________________________________________________________________
     (название мероприятия ДЦП "Содействие развитию малого и среднего
          предпринимательства в городе Обнинске на 2011-2013 гг.
                        и на период до 2020 года")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
субсидию на возмещение затрат в размере ___________________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма указывается числом и прописью с учетом п. 2.2/2.5 положения)
2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении
___________________________________________________________________________
     (наименование организации - участника конкурса, индивидуального
                             предпринимателя)
не   проводится   процедура   ликвидации,   банкротства,   деятельность  не
приостановлена, а также  что задолженность по начисленным налогам, сборам и
иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
за прошедший календарный год отсутствует.
3.   Настоящим  гарантируем  достоверность  представленной  нами  в  заявке
информации  и  подтверждаем  право  отдела  поддержки  и  развития малого и
среднего    предпринимательства    Администрации    города   Обнинска,   не
противоречащее  требованию  формирования  равных для всех участников отбора
условий,  запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых
в   нашей  заявке  юридических  и  физических  лиц  информацию,  уточняющую
представленные нами в ней сведения.
4.  Дата,  место  и  орган  регистрации  юридического  лица  (на  основании
свидетельства   о   государственной   регистрации)/дата,   место   и  орган
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на
основании свидетельства о государственной регистрации):

ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО

5. Местонахождение участника конкурса - юридического лица.
Адрес  регистрации по месту жительства участника конкурса - индивидуального
предпринимателя:

Адрес
Телефон
Факс
E-mail

6. Банковские реквизиты:

Счет, на который будет перечисляться субсидия
Наименование обслуживающего банка
Телефон/факс/e-mail
Корреспондентский счет
Код БИК

7. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
8. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи на ________ стр.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)   ________________________________________
                                                подпись (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер организации      ________________________________________
                                                подпись (Ф.И.О.)
                                         М.П.
Регистрационный номер ________________
Дата принятия заявления ______________