Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 2276-П
Форма заявки для п. 2.1 настоящего Положения.
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ
1.
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименования организации - участника конкурса
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица -
для юридического лица)
просит предоставить по мероприятию ________________________________________
___________________________________________________________________________
(название мероприятия ДЦП "Содействие развитию малого и среднего
предпринимательства в городе Обнинске на 2011-2013 гг. и на период
до 2020 года")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
субсидию на возмещение затрат в размере ___________________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма указывается числом и прописью)
| Наименование,
дата и номер
кредитного
договора,
срок действия |
Наименование
кредитной
организации,
предоставляющей
кредит,
N банковской
лицензии |
Цель
получения
заемных
средств |
Сумма
кредита
(руб.) |
Срок
кредита |
Ставка
рефинансирования
ЦБ РФ на дату
уплаты процентов |
Размер
запрашиваемой
субсидии,
(руб.)
(согласно
п. 2.1
положения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование организации - участника конкурса, индивидуального
предпринимателя)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не
приостановлена, а также что задолженность по начисленным налогам, сборам и
иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
за прошедший календарный год отсутствует.
3. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке
информации и подтверждаем право отдела поддержки и развития малого и
среднего предпринимательства Администрации города Обнинска, не
противоречащее требованию формирования равных для всех участников отбора
условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых
в нашей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую
представленные нами в ней сведения.
4. Дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании
свидетельства о государственной регистрации)/дата, место и орган
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на
основании свидетельства о государственной регистрации):5. Местонахождение участника конкурса - юридического лица.
Адрес регистрации по месту жительства участника конкурса - индивидуального
предпринимателя:
| Адрес |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
6. Банковские реквизиты:
| Счет, на который будет
перечисляться субсидия |
|
| Наименование
обслуживающего банка |
|
| Телефон/факс/e-mail |
|
| Корреспондентский счет |
|
| Код БИК |
|
7. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
8. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи на ________ стр.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ________________________________________
подпись (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер организации ________________________________________
подпись (Ф.И.О.)
М.П.
Регистрационный номер ________________
Дата принятия заявления ______________