Приложение к Постановлению от 26.10.2012 г № 550 Административный регламент
Зам. Главы администрации
МР "Мосальский район" по социальным вопросам
И.М.Кузиной
от _________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт: серия __________ номер ____________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь
(санаторный оздоровительный лагерь)
(нужное подчеркнуть)
___________________________ (наименование лагеря) в _______ смену для моего
ребенка (детей) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________ года рождения, проживающего по адресу: ___________________,
(дата рождения)
учащегося ________ класса __________________________________________ школы.
Дополнительные сведения:
1. Категория семьи (нужное подчеркнуть):
- трудная жизненная ситуация (малообеспеченная семья, ребенок под
опекой, ребенок-инвалид, ребенок на диспансерном учете, на учете в КДН или
ПДН);
2. Место работы родителей (организация, учреждение, бюджет/не бюджет):
- мать -
- отец -
3. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта
2. Копию свидетельства о рождении
3. ____________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________,
даю свое согласие отделу по делам семьи, спорта, туризма и молодежной
политики администрации МР "Мосальский район", расположенному по адресу: г.
Мосальск, ул. Советская, д. 16, каб. 24, на обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и
уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мер
социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной
кредитную организацию или отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием правоустанавливающих документов, являющихся основанием для
получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление N __________ от _________________________________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление