Приложение к Постановлению от 23.10.2012 г № 2179-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выплате средств на проведение ремонта
                        индивидуального жилого дома
                                        В орган социальной защиты населения
                                        ___________________________________
                                        от гражданина(ки) _________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                        __________________________________,
                                        проживающего(ей) по адресу: _______
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                         (данные документа, удостоверяющего
                                        ___________________________________
                                                личность заявителя,
                                        ___________________________________
                                          серия, номер, кем и когда выдан)
    Прошу  выплатить  мне  как  члену  семьи  военнослужащего,  потерявшему
кормильца,  в  соответствии  с  пунктом  2 статьи 24 Федерального закона "О
статусе военнослужащих" и постановлением Правительства Российской Федерации
от  27  мая  2006  г.  N  313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения
ремонта    индивидуальных   жилых   домов,   принадлежащих   членам   семей
военнослужащих,   потерявшим  кормильца"  средства  на  проведение  ремонта
принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С   Федеральным   законом   "О   статусе  военнослужащих"  и  Правилами
обеспечения  проведения  ремонта  индивидуальных жилых домов, принадлежащих
членам    семей   военнослужащих,   потерявшим   кормильца,   утвержденными
постановлением  Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313,
ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.
    Подтверждаю,  что  сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися
членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
    Денежные средства прошу перечислить
___________________________________________________________________________
                  (указываются банковские реквизиты счета
__________________________________________________________________________.
      в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)
    Состав  семьи  (заполняется  на  каждого члена семьи, имеющего право на
получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,
принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):
    1) ________________________________________ ___________________________
                 (степень родства)                      (Ф.И.О.)
    Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
серия ___________________ N _______________________________________________
выдан
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
___________________________________________________________________________
____________________                          _____________________________
       (дата)                                    (подпись члена семьи)
    2) ________________________________________ ___________________________
                 (степень родства)                       (Ф.И.О.)
    Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
серия ___________________ N _______________________________________________
выдан
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
___________________________________________________________________________
____________________                          _____________________________
       (дата)                                    (подпись члена семьи)
    3) ________________________________________ ___________________________
                 (степень родства)                       (Ф.И.О.)
    Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
серия ___________________ N _______________________________________________
выдан
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
___________________________________________________________________________
____________________                          _____________________________
      (дата)                                       (подпись члена семьи)
____________________                          _____________________________
      (дата)                                       (подпись заявителя)