Приложение к Постановлению от 23.10.2012 г № 1332

                              Руководителю органа социальной защиты
                              населения администрации муниципального района
                              "Медынский район" Калужской области
                              _____________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)
                              ____________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя
                              проживающего(ей) по адресу):
                              Паспорт: серия _________ N __________________
                              выдан _______________________________________
                                       (дата выдачи и название органа,
                                             выдавшего документ)
                              контактный телефон: _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  и  выплатить  социальное  пособие  на  погребение  за
умершего(ую) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Даю  свое  согласие  отделу  социальной  защиты населения администрации
муниципального  района  "Медынский  район",  расположенному  по  адресу: г.
Медынь,  ул.  Луначарского,  д.  53, на  обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной
поддержки в части выплаты социального пособия на погребение.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное согласие может мной отозвано в любой момент.
    Подтверждаю,   что   ознакомлен(а)  с  положением  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________                          _____________________________
       (дата)                                           (подпись)