Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 1296 Административный регламент
Главе администрации МР "Медынский район"
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
дата и место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем, когда
выдан)
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, номер телефона
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет и предоставления по договору социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда.
Сведения о составе семьи
| Ф.И.О. члена семьи |
Родственные
отношения |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные данные |
Серия, номер,
дата выдачи |
Кем выдан |
Место и дата
рождения |
|
|
|
|
| Ф.И.О. члена семьи |
Родственные
отношения |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные данные |
Серия, номер,
дата выдачи |
Кем выдан |
Место и дата
рождения |
|
|
|
|
| Ф.И.О. члена семьи |
Родственные
отношения |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные данные |
Серия, номер,
дата выдачи |
Кем выдан |
Место и дата
рождения |
|
|
|
|
| Ф.И.О. члена семьи |
Родственные
отношения |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные данные |
Серия, номер,
дата выдачи |
Кем выдан |
Место и дата
рождения |
|
|
|
|
| Ф.И.О. члена семьи |
Родственные
отношения |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Место и дата
рождения |
|
|
|
|
| Паспортные данные |
Серия, номер,
дата выдачи |
Кем выдан |
Место и дата
рождения |
|
|
|
|
Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной
законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие
на проведение проверки предоставленных сведений. Обязуемся ежегодно
сообщать обо всех произошедших изменениях в составе предоставленных
сведений с представлением соответствующих документов.
С перечнем видом доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом
помещении, ознакомлены.
Подписи заявителя, подавшего заявления, и совершеннолетних членов
семьи:
1. ________________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. ________________________________ ________________________________
3. ________________________________ ________________________________
4. ________________________________ ________________________________
5. ________________________________ ________________________________
Документы представлены "___" __________________ 20____ г.
__________________________________ ________________________________
Ф.И.О. должность лица, (подпись)
принявшего заявление