Приложение к Постановлению от 18.10.2012 г № 187
Главе администрации
городской Управы МО ГП "Город Белоусово"
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
- <*> Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
- Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения _______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации, эскизу)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ______ 200__ г.
по "____" _________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ до __________
в __________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "____" __________________ г. N ___________:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении подписей
лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
- <**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
__________________________ на ___________ листах;
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация, эскиз) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ______________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _______________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства им (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ______________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______________ листах (при необходимости);
6) иные документы _____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление: <***>
"____" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)