Приложение к Постановлению от 11.10.2012 г № 386

                                                               Форма заявки

                                  ЗАЯВКА
                на выдачу разрешения на установку рекламной
                         конструкции на территории
                         МР "Хвастовичский район"
Заявитель _________________________________________________________________
              (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
                    предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)
Прошу разрешить установку рекламной конструкции на ________________________
___________________________________________________________________________
(указать рекламное место (земельный участок, придорожная зона автомобильной
               дороги, здание, строение, сооружение и т.д.)
по адресу: _______________________________________________________________,
                             (адрес рекламного места)
на срок ___________________________________________________________________
Владелец рекламной конструкции ____________________________________________

Тип рекламной конструкции	Высота, м	Длина, м	Площадь информационного поля одной стороны, кв. м	Количество сторон

    Собственник  земельного участка, здания или иного имущества, к которому
присоединяется рекламная конструкция: _____________________________________
    Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________
                                 (наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального  предпринимателя,  Ф.И.О.  физического  лица)  не  занимает
преимущественного положения в сфере распространения наружной рекламы в
соответствии с Федеральным законом от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе".
    При  проектировании,  изготовлении,  монтаже, эксплуатации и утилизации
рекламной конструкции и ее частей обязуюсь (обязуемся) соблюдать требования
действующего  законодательства  (в  том  числе  требования  к освещенности,
электромагнитному  излучению  и  пр.),  нормативных  актов  по безопасности
дорожного движения.
    Обязуюсь  (обязуемся)  восстановить  благоустройство  территории  после
установки (демонтажа) рекламной конструкции.
    После  прекращения по любым основаниям действия разрешения на установку
рекламной  конструкции  (в том числе аннулирования разрешения или признания
недействительным)   обязуюсь  (обязуемся)  осуществить  демонтаж  рекламной
конструкции  в  течение  тридцати дней и удалить информацию, размещенную на
такой рекламной конструкции, в течение трех дней.
    Обязуюсь   (обязуемся)   уведомлять   орган   местного  самоуправления,
выдавший  разрешение  на  установку  рекламной конструкции, обо всех фактах
возникновения  у  третьих  лиц  прав в отношении этой рекламной конструкции
(сдача  рекламной  конструкции  в  аренду, внесение рекламной конструкции в
качестве  вклада  по  договору  простого  товарищества, заключение договора
доверительного управления, иные факты).
    Обязуюсь      (обязуемся)     соблюдать     требования     действующего
законодательства   и   иных   нормативных   правовых   актов,  регулирующих
распространение наружной рекламы.
    Все  сведения  по  вопросам  выдачи  разрешения  на установку рекламной
конструкции прошу (просим) сообщать указанному уполномоченному лицу _______
___________________________________________________________________________
           (указать уполномоченное лицо, контактную информацию)
Юридический и фактический адреса (место жительства), телефон, факс: _______
___________________________________________________________________________
Корреспонденцию в мой (наш) адрес прошу (просим) направлять по адресу:
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи на ____ листах.
_________________ __________________ ___________________________________
   (должность)         (подпись)              (расшифровка подписи)
    М.П.