Приложение к Постановлению от 11.10.2012 г № 558 Сведение

___________________________________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ
                       ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
от ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего в Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
               фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть):
    как ветерану труда;
    как труженику тыла;
    как реабилитированному лицу;
    как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий.

Перечень представленных документов

1.

2.

3.

4.

    Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
    - организацию федеральной почтовой связи ______________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
    - кредитную организацию _______________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    С  Положением  о  порядке  предоставления  ежемесячной денежной выплаты
(ЕДВ) ознакомлен:
    "При  наступлении обстоятельств, влекущих приобретение или утрату права
на   выплату   ЕДВ,   выплата  назначается  либо  прекращается  по  решению
уполномоченного  органа  с 1 числа месяца, следующего за месяцем, в котором
возникли соответствующие обстоятельства.
    Получатели  ЕДВ  обязаны  извещать  уполномоченный  орган о наступлении
обстоятельств,  влекущих  за  собой  прекращение выплаты, не позднее  чем в
месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.
    Полученная  сумма выплат в случае представления  получателем документов
с  заведомо  неправильными  сведениями, сокрытия обстоятельств, влияющих на
право назначения выплаты, возмещаются получателем уполномоченному органу, а
в  случае  спора может быть взыскана в порядке, предусмотренном действующим
законодательством".
{pre}

Даю свое согласие (наименование ОСЗН) _________________, расположенному
по адресу: _____________, на автоматизированную и без использования средств
автоматизации   обработку   (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение    (обновление,    изменение),   использование,   распространение
(передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих персональных
данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в
целях  предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты  и  перечисления
денежных  средств  в  указанную  мною  кредитную  организацию или отделение
федеральной почтовой связи.
Данное  согласие  действует  на  период  предоставления мне ежемесячной
денежной выплаты (наименование ОМСУ) __________________, а в части хранения
персональных данных - в течение пяти лет после снятия меня с учета.
Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по согласованию сторон.
Я   согласен,  что  для  получения  мною  ЕДВ  будут  использованы  мои
персональные  данные,  сведения  из  пенсионной  базы  и другая необходимая
информация.


дата			подпись заявителя

___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста