Приложение к Постановлению от 24.09.2012 г № 472 Административный регламент

                       Министру лесного хозяйства Калужской области
                       ____________________________________________________
                       от:
                       юридическое лицо ___________________________________
                                        (полное и сокращенное наименование)
                       в лице ____________________________________________,
                       действующего на основании __________________________
                                        (наименование документа, реквизиты)
                       Юридический адрес: _________________________________
                       Фактический адрес: _________________________________
                       Телефон, факс, эл. почта: __________________________
                       ИНН _______________________, КПП ___________________
                       Банковские реквизиты: _____________________________,
                       БИК _________, Р/с _____________, К/с ______________
                       Наименование банка и его отделения _________________
                       Индивидуальный предприниматель:
                       ____________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
                       Адрес регистрации: _________________________________
                       Адрес фактического проживания: _____________________
                       Паспорт: ________________, выдан: __________________
                       Телефон, факс, эл. почта: __________________________
                       ИНН ________________________________________________
                       Свидетельство от "__" _______ N ____, выдано _______
                       Реквизиты банка: __________________________________,
                       БИК _________, Р/с _________________, К/с __________
                       Наименование банка и его отделения _________________
                       Лицевой счет заявителя _____________________________

                                 Заявление
                  о выдаче разрешения на выполнение работ
                 по геологическому изучению недр на землях
                     лесного фонда без предоставления
                              лесного участка
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма, адрес,
               банковские реквизиты - для юридического лица)
ходатайствует  о  выдаче  разрешения  на выполнение работ по геологическому
изучению  недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка и
проведения рубок лесных насаждений в период с _________ г. по __________ г.
на лесном участке земель лесного фонда, расположенном в __________________,
                      (лесничество, участковое лесничество, квартал, выдел)
площадью ______ га с целью ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                               (обоснование)
    Приложение:
    документ,  подтверждающий  полномочия лица на осуществление действий от
имени заявителя (при необходимости).
"___" _____________ г.      Заявитель _________________________/__________/
                                             (Ф.И.О., подпись, печать)