Приложение к Постановлению от 18.09.2012 г № 1138

                             Главе администрации муниципального района
                             "Козельский район"
                             Васильковой Е.В.
                             от___________________________________________,
                                             (Ф.И.О. заявителя)
                             зарегистрированного по адресу: _______________
                             _____________________________________________,
                             тел.: _______________________________________,
                             паспорт: _____________________________________
                                          (серия, N, когда и кем выдан)
                             ______________________________________________
                             _____________________________________________,
                             действующий по доверенности от _______________
                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        ОБ ОБМЕНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
    Я, наниматель ________________________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________ N ___________________ выдан "___" ____________ г.
__________________________________________________________________________,
                               (кем, когда)
тел.: __________________, проживающий по адресу: __________________________
обл., г. ________________, ул. _____________, дом ___, корп. ___, кв. ____.
Предлагаю    к   обмену:   занимаемое   жилое   помещение,   состоящее   из
___________________________________________________________________________
 (указать: отдельная квартира или комнаты, размер общей и жилой площадей)
___________________________________________________________________________
                        (смежные или изолированные)
на _______ этаже ______ этажного дома ____________________________________,
                                         (кирпичный, панельный, блочный,
                                               деревянный, смешанный)
имеющего __________________________________________________________________
                          (перечислить удобства)
кухня _________ кв. м, санузел ___________________________________________.
                       (совмещенный или раздельный)
    В указанном жилом помещении я, наниматель ____________________________,
проживаю с "___"_____________ г. на основании __________________________ от
"___"_____________ г. N______, выданного __________________________________
                                                        (кем)
на _______ чел.
    В  указанном  жилом  помещении  в  настоящее  время зарегистрированы по
месту жительства, включая нанимателя:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	Место работы и должность
1
2
3

    Сведения  об  отсутствующих  членах  семьи  нанимателя, сохраняющих или
утративших право на жилое помещение:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	Сохранил право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение
1
2
3

Причины обмена:
___________________________________________________________________________
    Я,   наниматель   ____________________________________________,  и  все
члены семьи желаем произвести обмен с нанимателем _________________________
__________________________________________________________________________,
проживающим по адресу: _____________________ обл., г. ____________________,
корп. ____, кв. ____, на жилое помещение, состоящее из общей ________ кв. м
и жилой площади ______________ кв. м.
При  разъезде  укажите  жилое  помещение,  куда  переезжают остальные члены
семьи:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
    Указанное   жилое  помещение  нами  осмотрено  и  никаких  претензий  к
наймодателю, а также к гражданам не имеем.
Подписи:
Наниматель ____________________      Члены семьи: ____________________
                                                  ____________________
                                                  ____________________
                                                  ____________________
                                                  ____________________
    За   указание   неправильных   сведений   подписавшие  заявление  несут
ответственность по закону.
    Документы сдал:
    Наниматель _________________________________________ паспорт __________
N __________ выдан "____" _______________ г. ______________________________
___________________________________________________________________________
__________________ _________________________________
     (подпись)           (расшифровка подписи)
Документы принял:
    Специалист управления учета жилья Исполнительного комитета:
__________________ _________________________________
     (подпись)           (расшифровка подписи)
Дата "____" ______________________ г.