Приложение к Постановлению от 18.09.2012 г № 1143

                                    _______________________________________
                                    Главе администрации
                                    МР "Козельский район" _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении единовременной денежной
                  выплаты (ежемесячной денежной выплаты)
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (почтовый адрес заявителя)
┌───────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│ПАСПОРТ│Дата рождения│                                                   │
│       ├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│       │Серия        │                                                   │
│       ├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│       │Номер        │                                                   │
│       ├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│       │Дата выдачи  │                                                   │
│       ├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│       │Кем выдан    │                                                   │
└───────┴─────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
    Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную выплату (ежемесячную
денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________ в соответствии с Законом Калужской области
от   31.03.2008  N  420-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки
детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц  из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иных категорий лиц
и усыновителей".
    Для   предоставления   единовременной   денежной  выплаты  (ежемесячной
денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3

    Прошу     перечислить     причитающиеся    мне    средства    на    л/с
___________________________________________________________________________
   (номер отделения банка (филиала отделения) и номер счета в кредитной
                               организации)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    "______" ____________ 20__ года
                                      _________________ (подпись заявителя)