Приложение к Постановлению от 04.09.2012 г № 1281

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  субсидию  на  оплату  жилого помещения и коммунальных
услуг.
    Сообщаю, что жилье в наем (поднаем) не сдаю.
    Сведения  о  составе  семьи,  правовые основания владения (пользования)
жилым помещением, заверенные по месту жительства, прилагаю.
                                 Сведения
                              о доходах семьи
                за ________________________________________
                (период, за который предоставлены сведения)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер дохода
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

    Прилагаю  документы  о  доходах  и  другие  документы,  необходимые для
назначения жилищной субсидии, на ____ листах.
    Предупрежден  об  ответственности  за представление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
    В  случае  возникновения изменений, влекущих за собой потерю назначения
субсидий  или  перерасчета  ее  размера,  обязуюсь  в  течение  двух недель
поставить в известность орган социальной защиты населения.
    Прошу причитающуюся мне сумму субсидий перечислять на:
    N
    счета _________________________________________________________________
    Отделение и филиал
    Сбербанка _____________________________________________________________
    Обязуюсь   оплачивать   начисленную   плату   за   жилое   помещение  и
коммунальные  услуги  в  полном  объеме  с  использованием  суммы субсидий,
перечисленной на указанный мною счет в Сбербанке.
"_____" ______________ 200 г.
_______________________________                  Подпись заявитель и Ф.И.О.
                                Разрешение
                          на раскрытие информации
    Я _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающей по адресу: ___________________________________________________,
даю   разрешение   на   обработку   моих  персональных  данных,  проведение
обследования  материально-бытового  положения  моей  семьи  и  прошу  любое
предприятие,  учреждение,  организацию,  физическое лицо либо предоставлять
запрашиваемые  сведения, необходимые для подтверждения предоставляемой мною
информации о доходах, составе семьи и пр.
    Подписи:
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О.
    Документы приняты:
"_____" ______________ 200 г.
______________________________            подпись лица, принявшего документ