Приложение к Постановлению от 03.09.2012 г № 1072 Административный регламент

                                  Главе администрации муниципального района
                                  "Козельский район"
                                  Васильковой Е.В.
                                  от _____________________________________,
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                                  зарегистрированного по адресу: __________
                                  ________________________________________,
                                  тел.: __________________________________,
                                  паспорт: ________________________________
                                            (серия, N, когда и кем выдан)
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  действующий по доверенности от __________
                                  _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить земельный участок ______________________________
                                               (в собственность бесплатно,
__________________________________________________________________________,
         в собственность за выкуп, в аренду сроком на ______ года)
расположенный по адресу: _________________________________________________,
в кадастровом квартале 40:10: _____________, площадью __________ кв. м, для
использования в целях _____________________________________________________
Дата                                                             Подпись
Согласовано: Глава администрации _______________________