Приложение к Приказу от 31.08.2012 г № 592 Форма
Форма заявки и перечень необходимых документов для участия в конкурсе заявка на участие в конкурсе среди клубов по работе с молодежью по месту жительства, находящихся в ведении органов местного самоуправления, на территории калужской области
| Общие сведения | ||
| 1 | Муниципальное образование | |
| 2 | Название клуба | |
| 3 | Адрес клуба | |
| 4 | Используемое помещение (кв. м) | |
| 5 | Руководитель клуба | |
| 6 | Штатная численность сотрудников клуба | |
| 7 | Процент сотрудников клуба с высшим образованием | |
| 8 | Дата создания клуба | |
| 9 | Численность молодежи, охваченной деятельностью клуба | |
| 10 | Материально-техническая база клуба | |
| 11 | Количество мероприятий, организованных для молодежи за прошедший год (с привлечением не менее 100 человек одновременно) | |
| 12 | Информирование граждан о деятельности клуба (способы, периодичность) | |
| 13 | Основные достижения участников клуба за прошедший и текущий годы | |
| 14 | Контактная информация | |
| Информация о руководителе клуба | ||
| 1 | Ф.И.О. | |
| 2 | Дата рождения | |
| 3 | Образование | |
| 4 | Место работы | |
| 5 | Достижения в науке, спорте, искусстве, награды | |
| 6 | Опыт работы с молодежью | |
| 7 | Домашний адрес, телефон, эл. почта | |
| Программа развития клуба | ||
| 1 | Направления деятельности клуба | |
| 2 | Проблемы, стоящие перед клубом, способы и предложения по их решению | |
| 3 | Новые направления в деятельности клуба (название, содержание) | |
| 4 | Планируемое количество вовлеченной молодежи в работу клуба в следующем году | |
| 5 | Инновационные разработки, используемые в клубе |
--------------------------------
<*> Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю свое согласие на обработку в министерстве спорта, туризма и молодежной политики Калужской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Руководитель подпись (расшифровка)
М.П.
дата