Приложение к Приказу от 15.06.2012 г № 57

                                                            Примерная форма
                             Министру дорожного хозяйства Калужской области
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                     (организационно-правовая форма, полное
                                               наименование юр. лица)
                                   ________________________________________
                                        (Ф.И.О. руководителя юр. лица,
                                                физического лица)
                                   ________________________________________
                                  (адрес юридического или физического лица)
                                   ________________________________________
                                      (почтовый адрес юридического или
                                              физического лица)
                                   ________________________________________
                                           (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
    В  соответствии  со  статьей  51  Градостроительного кодекса Российской
Федерации  прошу  выдать разрешение на строительство, реконструкцию объекта
капитального строительства
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта в соответствии с проектной
                      документацией, вид планируемых
___________________________________________________________________________
             работ на объекте (строительство, реконструкция);
               описание этапа строительства, реконструкции,
__________________________________________________________________________,
       если заявление подается на этапе строительства, реконструкции
                           капитального объекта)
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
                                              (адрес объекта капитального
                                                строительства с указанием
__________________________________________________________________________
   субъекта Российской Федерации, муниципального района или строительный
                                  адрес)
Срок,  в  течение  которого   планируется   осуществлять  работы:  с "____"
_______________ г. до "_____" ________________ г.
    Право на пользование земельным участком закреплено ____________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
    от "_____" _____________ _______ г. N ________
    Прилагаемые документы:
    1. _______________________________________
    2. _______________________________________
    3. _______________________________________
    4. _______________________________________
    Подпись ______________ /_______________/
                (должность, Ф.И.О.)
    Дата "_____" _____________ _______ г.