Приложение к Решению от 24.08.2012 г № 46

                                       В __________________________________
                                        (наименование органа прокуратуры)
                                       от _________________________________
                                        (наименование органа муниципального
                                          контроля (надзора) с указанием
                                               юридического адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о согласовании органом муниципального контроля с органом
           прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
    1.  В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008
г.   N   294-ФЗ   "О   защите   прав   юридических   лиц   и индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
 номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя
   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Основание проведения проверки: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                контроля")
    3. Дата начала проведения проверки:
"____" _________ 20_____ года.
    4. Время начала проведения проверки:
"____" _________ 20_____ года.
    (указывается в случае, если основанием проведения проверки является
 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
     защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя
органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должностного лица) (подпись)             (Ф.И.О.
                                                (в случае, если имеется))
М.П.
Дата и время составления документа: _______________________________________
___________________________________________________________________________