Приложение к Постановлению от 09.08.2012 г № 417

___________________________________________________________________________
                         (наименование учреждения)

                                  ПРИКАЗ
                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
                                  НА ДОМУ
от ________________                                                N ______
    В соответствии с ______________________________________________________
                           (указание нормативного правового акта)
___________________________________________________________________________
предоставить социальное обслуживание на дому с "___" __________ 20___ года
гражданину _______________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
категория ________________________________________________________________,
                    (пожилой, инвалид, N удостоверения)
имеющему доход ___________________________________________________________,
в отделении социального обслуживания на дому
___________________________________________________________________________
                         (наименование учреждения)
на условиях _______________________________________________________ оплаты.
                      (частичной, полной, бесплатно)
Руководитель
учреждения    _____________                         _______________________
                 подпись                               (фамилия, инициалы)
                      "____" __________ 20__ г.
    М.П.