Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 896

             _________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ
                       ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
                                    от
               ___________________________________________,
                          (фамилия, имя отчество)
    проживающего в Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
               фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

    Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть):
    как ветерану труда;
    как труженику тыла;
    как реабилитированному лицу;
    как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий.
                    Перечень представленных документов
    1.
    2.
    3.
    4.
    Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
    - организацию федеральной почтовой связи ______________________________
                                               (наименование организации
___________________________________________________________________________
                        федеральной почтовой связи)
    - кредитную организацию _______________________________________________
                (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    С  Положением  о  порядке  предоставления  ежемесячной денежной выплаты
(ЕДВ) ознакомлен(-а):
    "При  наступлении обстоятельств, влекущих приобретение или утрату права
на   выплату   ЕДВ,   выплата  назначается  либо  прекращается  по  решению
уполномоченного  органа  с 1 числа месяца, следующего за месяцем, в котором
возникли соответствующие обстоятельства.
    Получатели  ЕДВ  обязаны  извещать  уполномоченный  орган о наступлении
обстоятельств,  влекущих  за  собой  прекращение выплаты, не позднее  чем в
месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.
    Полученная  сумма выплат в случае предоставления получателем документов
с  заведомо  неправильными  сведениями, сокрытия обстоятельств, влияющих на
право назначения выплаты, возмещается получателем уполномоченному органу, а
в  случае  спора может быть взыскана в порядке, предусмотренном действующим
законодательством."
    Даю  свое  согласие  отделу  социальной  защиты населения администрации
муниципального  района "Город Людиново и Людиновский район", расположенному
по  адресу:  г.  Людиново,  ул. Крупской, д. 1, на автоматизированную и без
использования   средств   автоматизации  обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,  в  целях  предоставления  мне  ежемесячной  денежной выплаты и
перечисления  денежных  средств  в указанную мною кредитную организацию или
отделение федеральной почтовой связи.
    Данное  согласие  действует  на  период  предоставления мне ежемесячной
денежной   выплаты   отделом   социальной  защиты  населения  администрации
муниципального  района  "Город  Людиново  и  Людиновский  район", а в части
хранения  персональных  данных  -  в  течение  пяти лет после снятия меня с
учета.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по согласованию сторон.
    Я   согласен,  что  для  получения  мною  ЕДВ  будут  использованы  мои
персональные  данные,  сведения  из  пенсионной  базы  и другая необходимая
информация.
┌─────┬───────┬─────┬─────────────────┐
│     │       │     │                 │
├─────┴───────┴─────┼─────────────────┤
│дата               │подпись заявителя│
└───────────────────┴─────────────────┘
                           Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. _________________________________________
Регистрационный номер                        Принял
    заявления           Дата приема заявления   Подпись специалиста