Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 897
____________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ
ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
от ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания,
___________________________________________________________________________
нужное подчеркнуть)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Серия, номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть):
как ветерану труда;
как труженику тыла;
как реабилитированному лицу;
как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий.
| Перечень представленных документов |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование организации федеральной почтовой связи)
- кредитную
организацию ______________________________________________________________.
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
С порядком и условиями назначения ежемесячной денежной выплаты
ознакомлен(а):
"При наступлении обстоятельств, влекущих приобретение или утрату права
на выплату ЕДВ, выплата назначается либо прекращается по решению
уполномоченного органа с 1 числа месяца, следующего за месяцем, в котором
возникли соответствующие обстоятельства.
Получатели ЕДВ обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении
обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты, не позднее чем в
месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.
Полученная сумма выплат в случае представления получателем документов
с заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств, влияющих на
право назначения выплаты, возмещается получателем уполномоченному органу, а
в случае спора - может быть взыскана в порядке, предусмотренном действующим
законодательством".
{pre}
Даю свое согласие отделу социальной защиты населения администрации
муниципального района "Город Людиново и Людиновский район"), расположенному
по адресу: г. Людиново, ул. Крупской, д. 1, на автоматизированную и без
использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях предоставления мне ежемесячной денежной выплаты и
перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию или
отделение федеральной почтовой связи.
Данное согласие действует на период предоставления мне ежемесячной
денежной выплаты отделом социальной защиты населения администрации
муниципального района "Город Людиново и Людиновский район", а в части
хранения персональных данных - в течение пяти лет после снятия меня с
учета.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по согласованию сторон.
Я согласен, что для получения мною ЕДВ будут использованы мои
персональные данные, сведения из пенсионной базы и другая необходимая
информация.
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. _________________________________________
| Регистрационный
номер заявления |
Принял |
|
Дата приема
заявления |
Подпись
специалиста |
|
|
|