Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 1278-П
ЗАЯВКА-СВЕДЕНИЯ N ________
об организации как источнике образования
отходов
1. Наименование организации, Ф.И.О. и телефон руководителя, ИНН
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основной вид деятельности ______________________________________________
3. Наличие транспортных средств (количество по
балансу), шт.: грузовых _________ легковых _____________
4. Занимаемые помещения, их принадлежность и общая площадь в кв. м
(указывается по инвентаризационным и правоустанавливающим документам (любые
имеющиеся у организаций или ИП документы на объект, содержащие информацию о
назначении, конструктивных особенностях и планировке помещений, а также
информацию, подтверждающую право пользования данным объектом (договор
купли-продажи, технический паспорт, планы, схемы, экспликации, договор
аренды (субаренды) помещения или его части (частей) и другие документы)
___________________________________________________________________________
5. Для торговых предприятий: структура (оптовое или розничное), товарный
профиль (специализация) предприятия (продукты, промтовары, смешанный
ассортимент), режим работы (если круглосуточный - указать)
___________________________________________________________________________
6. Для рынков: структура (оптовая, оптово-розничная или розничная
торговля), специализация (универсальный,
специализированный (какой) ________________________________________________
7. Для заводов, фабрик, строительных и производственных предприятий,
надомников: среднесписочная численность работающих (включая договорников,
совместителей и пр.)
___________________________________________________________________________
8. Для общественных организаций, административных,
научно-исследовательских, проектно-конструкторских и финансовых учреждений:
среднесписочная численность работающих (включая договорников, совместителей
и пр.) ____________________________________________________________________
9. Для образовательных учреждений: количество обучающихся
(воспитанников) _________________
10. Для поликлиник, медицинских кабинетов: количество
посещений в смену _________________
11. Для медицинских учреждений (стационаров) санаториев, учреждений
социальных услуг с проживанием: количество койко-мест _____________________
13. Для торгово-развлекательных предприятий, казино, игровых залов: общая
занимаемая площадь
___________________________________________________________________________
16. Наличие отходов производства, строительных, медицинских, их
наименование и количество (прилагается дополнительная справка) ____________
17. Реквизиты разрешения на размещение отходов за
предыдущий год ____________________________ _______________________________
18. Реквизиты договоров подряда со спецавтохозяйствами по вывозу отходов
___________________________________________________________________________
19. Местонахождение площадок и емкостей для сбора отхода (с приложением
копии документа, подтверждающего право пользования ими)
___________________________________________________________________________
20. Должность, Ф.И.О. должностного лица организации, ответственного за
сдачу отходов на полигон ТБО и их размещение (при наличии документа о
соответствующей профессиональной подготовке, данные документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Должность, Ф.И.О. должностного лица организации, оформляющего
разрешение на размещение отходов
___________________________________________________________________________
22. Юридический и фактический адреса организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации ___________
Главный бухгалтер ______________
М.П. __________________ г.