Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 1245-П

                  _______________________________________
                     (орган, осуществляющий обработку
                  _______________________________________
                           персональных данных)
                  от ____________________________________
                  _______________________________________
                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                                  (адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
даю согласие ______________________________________________________________
                    (наименование органа, осуществляющего обработку
                                   персональных данных)
на обработку своих персональных данных:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________;
    4. ___________________________________________________________________;
    5. ____________________________________________________________________
в целях __________________________________________________________________.
    Я согласен (согласна), чтобы __________________________________________
                                      (орган, осуществляющий обработку
                                            персональных данных)
осуществлял   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение,
обновление,   изменение,   использование,   распространение  (в  том  числе
передачу) моих персональных данных.
    Согласие на обработку моих персональных данных действует до __________.
    Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной отозвано
__________________________________________________________________________.
                         (указать порядок отзыва)
_______                                                 ___________________
 дата                                                         подпись