Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 929
Главе администрации муниципального района
"Перемышльский район"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской
Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" _______ 200__ г.
по "___" ________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с _________ по ________
часов в _______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" _____________ ________ г.
N ____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются документы в соответствии с пунктом 11 настоящего Административного регламента: _____________________________________________ Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку моих персональных данных. Подписи лиц, подавших заявление "___" _______________ 200__ г. ______________ ______________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) "___" _______________ 200__ г. ______________ ______________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) "___" _______________ 200__ г. ______________ ______________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) "___" _______________ 200__ г. ______________ ______________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" _________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления.