Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 931

Документ предварительного согласования предполагаемых работ
Контрольный листок
к ордеру N __________ от "___" ________ 20__ года
на производство земляных работ по _________________________________________
(указать вид работ)
Адрес работ _______________________________________________________________
Сроки проведения работ с "__" ________ 20__ года по "__" ________ 20__ года
Наименование организации, ведущей работы __________________________________
По какому проекту (схеме) выполняются работы ______________________________
Роспись производителя работ в получении ордера
___________________________________________________ "__" ________ 20__ г.
Настоящий ордер предварительно согласован с:
1. Администрацией сельского поселения ____________________________________;
2. Начальником РГЭС ФАО "Козельскмежрайгаз":
С.А.Щелкунов;
3. Начальником участка N 4 ОАО "Ростелеком":
М.В.Тютенков;
4. Начальник Перемышльского РЭС:
Е.В.Симонов;
5. Начальник Перемышльского участка:
А.С.Родин;
ГП "Калугаоблводоканал";
6. Войсковая часть N 54055, г. Козельск-5 ГРР СБУС:
В.Работа;
тел.: 90-5-38, 1-88, 3-17;
7. Министерством дорожного хозяйства Калужской области:
Р.Х.Набиев;
8. Собственник земли: