Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 927

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                   о признании жилого помещения пригодным
                  (непригодным) для постоянного проживания
N _____________________                     _______________________________
                                                       (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                       улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
                           (кем назначена, наименование федерального органа
__________________________________________________________________________,
  исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве
                                 комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
по результатам рассмотренных документов ___________________________________
                                         (приводится перечень документов)
и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам
обследования, _____________________________________________________________
             (приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае
___________________________________________________________________________
    проведения обследования), или указывается, что на основании решения
           межведомственной комиссии обследование не проводилось)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (приводится обоснование принятого межведомственной комиссией заключения
___________________________________________________________________________
    об оценке соответствия помещения требованиям предъявляемым к жилому
___________________________________________________________________________
 помещению и о его пригодности (непригодности) для постоянного проживания)
Приложение к заключению:
а) перечень рассмотренных документов;
б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);
в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;
г) особое мнение членов межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________
    Председатель межведомственной комиссии
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    Члены межведомственной комиссии:
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    _____________________                          ________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)