Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
Регистрационный номер _________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в случаях,
не связанных с изменением (дополнением)
адресов мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ (услуг)
Регистрационный(е) N лицензии(й) ____________________ от 20 г.,
предоставленной(ых) ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Основания переоформления:
1. _____ <*> в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ч. 15 ст. 100
Федерального закона от 21.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации": истечение срока действия лицензии (лицензий).
Срок окончания действия лицензии _________ 20 г.;
2. _____ <*> реорганизация юридического лица в форме преобразования;
3. _____ <*> реорганизация юридических лиц в форме слияния;
4. _____ <*> изменение наименования юридического лица;
5. _____ <*> изменение места нахождения юридического лица;
6. _____ <*> изменение фамилии, имени, отчества индивидуального
предпринимателя;
7. _____ <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;
8. _____ <*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
9. _____ <*> изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении;
10. _____ <*> прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам;
11. _____ <*> прекращение осуществления отдельных видов работ, услуг (далее -
работы) в составе лицензируемой деятельности.
(указать нужное)
ЗАЯВИТЕЛЬ
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике │
│п/п│ │
├───┼────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/фамилия, имя и (если │ │
│ │имеется) отчество │ │
│ │индивидуального предпринимателя,│ │
│ │данные документа, │ │
│ │удостоверяющего его личность │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование - для │ │
│ │юридического лица (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование - для │ │
│ │юридического лица (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам)/адрес │ │
│ │места жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя согласно │ │
│ │регистрации в паспорте (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес для доставки │ │
│ │корреспонденции (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица/о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
│ │(ОГРН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи: │
│ │юридических лиц (для основания │Бланк: серия N │
│ │--- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │лицензиата на учет в налоговом │ │
│ │органе (для ------------- ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия N │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Наименование, адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего государственную │Адрес: │
│ │регистрацию (налоговой │ │
│ │инспекции, в которой в настоящее│ │
│ │время лицензиат состоит на │ │
│ │налоговом учете, с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │изменений, послуживших причиной │ (орган, выдавший документ) │
│ │переоформления лицензии, в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия N │
│ │юридических лиц/индивидуальных │ │
│ │предпринимателей (за исключением│ │
│ │------------- , - , - --- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Сведения о распорядительном │Орган, издавший документ, N и дата │
│ │документе органа власти об │документа: │
│ │изменении почтового адреса │прежний адрес объекта: │
│ │объекта; указать прежний и новый│новый адрес объекта: │
│ │адреса объекта (для основания │ │
│ │--- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с 20 г. │
│ │прекращается лицензируемая │ │
│ │деятельность (для основания │ │
│ │---- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с 20 г. │
│ │прекращается выполнение │ │
│ │отдельных видов работ (указать │ │
│ │прекращаемые виды) (для │ │
│ │-------------- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15 │Направлять информацию по │_____ --- да, ______ --- нет │
│ │вопросам лицензирования в │ │
│ │электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│16 │Переоформленную лицензию прошу│______ --- в форме электронного │
│ │получить │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │______ --- на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │______ --- на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│17 │Контактный телефон, сотовый (при│ │
│ │наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│18 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
их имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20 г. ____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".