Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 1386 Заявление

Заявление о предоставлении адресной социальной помощи

                                            Главе администрации
                                            Дзержинского района
                                       ____________________________________
                                       от ________________________________,
                                       проживающей(его) по адресу:
                                       Дзержинский район,
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       паспорт ____________________________
                                       выдан ______________________________
                                       когда ______________________________
                                       тел.: ______________________________
                                 заявление
    Прошу оказать мне материальную помощь, т.к. ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Даю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу), обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных
данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер  социальной поддержки и
перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или
отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2
3

"____" __________ 20______ г.    ___________________   _____________________
                                (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление   и   документы   на   оказание  адресной  социальной  помощи
гражданину (семье гражданина) _____________________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя)
приняты "____" __________ 20_______ г.
Заявление зарегистрировано под N __________________________________
                                 (регистрационный номер заявления)
"____" __________ 20______ г.            __________________________________
          (дата)                                (подпись специалиста)
Контактный телефон: _______________________