Приложение к Приказу от 20.06.2012 г № 1447 Административный регламент

Региональному оператору
государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
от ____________________________
(Ф.И.О.)

заявление
гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
_____________________________________________ от _____________ N ________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │В связи с _____________________________________________________________
└─┘                       (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся).
┌─┐
│ │   Согласна(ны)   на   оформление   усыновления   (удочерения),  опеки
└─┘(попечительства), создание приемной семьи.
"___" ________ 20__ г.
_____________________
подпись

Форма утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 12.11.2008 N 347 "Об утверждении административного регламента Министерства образования и науки РФ по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление в случаях, предусмотренных законодательством РФ".