Приложение к Приказу от 20.06.2012 г № 1447 Административный регламент
Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия _________________________________ Номер _____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем подготовлено: __________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________ Номер _________________________________
Информация о ребенке, которого гражданин желал бы усыновить, принять под
опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*>
Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос _______________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
"___" ________ 20__ г.
______________________
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного
банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка
данных о детях)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты) <**>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
___________________________________________________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых
гражданину для посещения выбранного им ребенка,
и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "___" ________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
___________________________________________________________________________
заключен договор)
"___" ________ 20__ г. N ________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
Дата прекращения учета ____________________________________________________
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся
индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета
его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".Форма утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 12.11.2008 N 347 "Об утверждении административного регламента Министерства образования и науки РФ по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление в случаях, предусмотренных законодательством РФ".