Приложение к Постановлению от 09.06.2012 г № 1031 Административный регламент
Главе администрации муниципального района
"Сухиничский район"
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество Главы)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
(адрес проживания, почтовый, юридический
_________________________________________
адреса юр. лиц, N телефона)
заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения, принадлежащего
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Поля, затененные серым цветом, не заполняются <*>│
└─────────────────────────────────────────────────┘
I. Реквизиты заявителя (заявителей)
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество заявителя │ │
│<*> │ │
├─────────────────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────────┬────┤
│Реквизиты документа, │серия <*>│ │номер <*>│ │
│удостоверяющего личность ├─────────┼─────┬────────┴─────────┴────┤
│заявителя <*> │кем выдан│ <*> │ │
│ ├─────────┴─────┼───────────────────────┤
│ │когда выдан <*>│ │
├────────────────────┬────────────┼───────────────┴──┬────────────────────┤
│Место жительства <*>│ │Номер телефона <*>│ │
├────────────────────┘ ├──────────────────┴────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество заявителя │ │
│<*> │ │
├─────────────────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────────┬────┤
│Реквизиты документа, │серия <*>│ │номер <*>│ │
│удостоверяющего личность ├─────────┼─────┬────────┴─────────┴────┤
│заявителя <*> │кем выдан│ <*> │ │
│ ├─────────┴─────┼───────────────────────┤
│ │когда выдан <*>│ │
├────────────────────┬────────────┼───────────────┴──┬────────────────────┤
│Место жительства <*>│ │Номер телефона <*>│ │
├────────────────────┘ ├──────────────────┴────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество заявителя │ │
│<*> │ │
├─────────────────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────────┬────┤
│Реквизиты документа, │серия <*>│ │номер <*>│ │
│удостоверяющего личность ├─────────┼─────┬────────┴─────────┴────┤
│заявителя <*> │кем выдан│ <*> │ │
│ ├─────────┴─────┼───────────────────────┤
│ │когда выдан <*>│ │
├────────────────────┬────────────┼───────────────┴──┬────────────────────┤
│Место жительства <*>│ │Номер телефона <*>│ │
├────────────────────┘ ├──────────────────┴────────────────────┤
│ │ │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя │
│(по доверенности) <*> │
├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│представителя заявителя <*> │ │
├──────────────────────────────────┼──────┬────────────┬─────┬────────────┤
│Реквизиты доверенности <*> │от <*>│ │N <*>│ │
└──────────────────────────────────┴──────┴────────────┴─────┴────────────┘
II. Место нахождения жилого помещения
┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Субъект Российской Федерации │Калужская область <*> │
│<*> │ │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Муниципальное образование <*> │Муниципальное образование "Город " │
│ │<*> │
├──────────┬───────────────────┼──────────────────────┬───────────────────┤
│улица <*> │ │квартира (комната) <*>│ │
├──────────┴┬──────────────────┼───────────┬──────────┴───────────────────┤
│корпус <*> │ │подъезд <*>│ │
├───────────┴┬─────────────────┼────────┬──┴──────────────────────────────┤
│строение <*>│ │этаж <*>│ │
└────────────┴─────────────────┴────────┴─────────────────────────────────┘Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)
┌──────────────────┬─┐ ┌──────────────────┬─┐ | | перепланировку<*>переустройствоиперепланировку<*> |
жилого помещения, занимаемого на основании права собственности, согласно
прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с "__" _______201___ г.
по "__" _______201___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с 9 до 18 часов.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или)
перепланируемое жилое помещение (подлинник или нотариально заверенная
копия) на __ листах:
┌───────────────┬───────────────────┬─────────┬───────────────────────────┐
│ Вид документа │Реквизиты документа│Подлинник│ Нотариально заверенная │
│ <*> │ <*> │ <*> │ копия <*> │
├───────────────┼───────────────────┼─────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼───────────────────┼─────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼───────────────────┼─────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────┴───────────────────┴─────────┴───────────────────────────┘
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на __ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на __ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на __ листах;
5) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.) на _ листах.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _______ 201___ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 201___ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 201___ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
┌──────────────────────────────────────────┐ | Документы представлены на приеме <*>
|
| "___"__________201г.<*> |
Входящий номер регистрации заявления
┌──────────────────────────────────────────┐ | Выдана расписка в получении документов <*>
|
| "___"__________201г.<*> |
┌──────────────────────────────────────────┐ | | "___"__________201г.<*> |
___________________
(подпись заявителя)