| ПРЕДСТАВЛЕНИЕ |
Разряд |
Дата поступления в министерство спорта и молодежной политики Калужской области |
|
|
|
Основные показатели |
| Вид спорта |
|
Дата и место выполнения |
Наименование соревнований |
Показанный результат (дисциплина, вес) |
|
|
Число, месяц, год |
|
|
| Фамилия |
|
Имя |
|
|
|
|
| Отчество |
|
Дата рождения |
|
|
|
|
| Место учебы (работы) |
|
|
|
|
| Физкультурная организация, контактный телефон |
|
|
|
|
| Район |
|
|
|
|
| Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет) |
Должность судьи |
Фамилия, инициалы |
Судейская категория |
| Ф.И.О. |
Этап подготовки |
Количество лет (с ... по ...) |
Физкультурная организация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностное лицо, ответственный исполнитель министерства спорта и молодежной политики Калужской области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причина отказа и отметка о нарушениях |
|
| Представленные сведения верны |
Первичная физкультурная организация |
|
|
|
| Ф.И.О. спортсмена |
|
|
Дата приказа о присвоении |
|
|
Ф.И.О. руководителя |
|
N приказа о присвоении |
|
| Дата |
|
|
|
Подпись должностного лица, ответственного исполнителя министерства спорта и молодежной политики Калужской области |
|
| Подпись |
|
Дата |
|
М.П. |
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|